Kindlustustingimused - Confido Terviselahendus

Confido Terviselahenduse üldtingimused (kehtivad alates 01.10.2023 väljastatud poliisidele)

Confido Terviselahenduse koostööpartneri üldtingimused (kehtivad alates 01.10.2023 väljastatud poliisidele)

Confido Terviselahenduse üldtingimused (kehtivad 08.12.2022 – 30.09.2023 väljastatud poliisidele)

Confido Terviselahenduse üldtingimused (kehtivad 01.10.2022 – 07.12.2022 väljastatud poliisidele)

Kindlustusteenuse teabedokument

Vali sobivad kindlustustingimused

Confido Terviselahenduse üldtingimused (kehtivad alates 01.10.2023 väljastatud poliisidele)

Confido Terviselahenduse üldtingimustes (edaspidi tingimused) on kirjeldatud Confido Terviselahenduse raames AS-i LHV Kindlustus (edaspidi kindlustusandja) pakutavad ravikindlustuse põhimõtted ja tingimused. Kui soovite saada tingimuste kohta lisainfot, võtke palun ühendust Tervisekindlustusagent OÜ-ga (edaspidi kindlustusagent, kindlustus@confido.ee, tel 602 6795) või kindlustusandjaga (kindlustus@lhv.ee, tel 699 9111).

Sisukord

Mõisted

Kindlustusjuhtum ja kindlustuskaitsed

Ennetava tervisekontrolli kindlustuskaitse

Täiendavad kindlustuskaitsed

Välistused

Ravikindlustuse leping ning selle sõlmimine, muutmine ja lõpetamine

Kindlustusmaksed ja nende tasumata jätmise tagajärjed

Lepinguosaliste õigused ja kohustused

Kindlustushüvitise maksmine ja tagasinõudmine

Kindlustusagendi vabanemine täitmiskohustusest

Isikuandmete töötlemine

Muud tingimused

Mõisted

Confido Terviselahendus on kindlustusandja väljatöötatud kahjukindlustuse teenus (edaspidi ravikindlustus), mille raames pakub AS Arstikeskus Confido (edaspidi Confido, registrikood 12381384, aadress Veerenni 51, Tallinn, 10138 Harju maakond) ise või oma koostööpartnerite või teiste teenuse osutajate kaudu kindlustusvõtjaga sõlmitud kokkuleppe alusel tema töötajatele (ja kui asjakohane, siis ka nende lähedastele) kokkulepitud ravikindlustusriski piires tervishoiuteenuseid.

Hüvitislimiit on kindlustusperioodil ühele kindlustatud isikule suurim hüvitatav summa kindlustuskaitse kohta. Hüvitislimiit väheneb väljamakstud kindlustushüvitise võrra.

Kindlustatud ese on kindlustatud isiku tervis ja selle hoidmiseks vajalike tervishoiuteenuste osutamisega seotud kulude kandmise risk, see tähendab kindlustusrisk.

Kindlustatud isik on kindlustuslepingus kindlustatud isikuna nimetatud töötaja või tema lähedane. Kindlustuslepingu alusel kindlustatakse kindlustatud isiku kui kolmanda isikuga seotud ravikindlustusrisk. Kui kindlustusvõtja arvab töötaja kindlustuslepingust välja, siis eeldatakse, et see inimene ei ole enam kindlustatud isik.

Kindlustusagent on Tervisekindlustusagent OÜ (registrikood 16572262, aadress Veerenni 51, Tallinn, 10138 Harju maakond).

Kindlustusandja on AS LHV Kindlustus (registrikood 14973611, aadress Tartu mnt 2, Tallinn, 10145 Harju maakond).

Kindlustuskaardi number on kindlustusagendi poolt kindlustatud isikule väljastatud elektrooniline number, mis kinnitab, et kindlustatud isiku suhtes kehtib kindlustuskaitse.

Kindlustuskaitse on kindlustusvõtja poolt kindlustuslepingu sõlmimisel valitud kaitsed, mille ulatuses saab kindlustada ning millega seotud kindlustusjuhtumi korral on kindlustatud isikul õigus kindlustushüvitist taotleda. Täiendav kindlustuskaitse on kindlustusvõtja poolt kindlustuslepingu sõlmimisel eraldi kokkuleppe alusel valitud kaitse, mille ulatuses saab kindlustada ning millega seotud kindlustusjuhtumi korral on kindlustatud isikul õigus kindlustushüvitist taotleda. Täiendava kindlustuskaitse peab valima kõikidele kindlustatud isikutele.

Kindlustusleping on kindlustusagendi ja kindlustusvõtja vahel sõlmitav ravikindlustusleping, mille alusel antakse kahjukindlustuse põhimõtteid järgides ravikindlustuse kaitse. Kindlustusleping koosneb kindlustusvõtja avaldusest, tingimustest, kindlustuskaitse kirjeldusest, kindlustuspoliisist, teabelehest ning muudest kindlustusvõtja ja kindlustusagendi vahel sõlmitud kokkuleppeid tõendavatest dokumentidest. Kindlustusleping võimaldab anda kindlustuskaitse kindlustusvõtja töötajatele ja kirjalikul lisakokkuleppel ka kindlustatud isiku lähedastele.

Kindlustusmakse on kindlustuslepingus kokku lepitud ja kindlustusvõtja (või kui asjakohane, siis ka kindlustatud isiku või tema lähedase) makstav tasu kindlustuskaitse eest.

Kindlustusperiood on kindlustuslepingus märgitud ajavahemik, mille jooksul on kindlustuslepinguga kokku lepitud kindlustuskaitse jõus ja mille alusel arvutatakse kindlustusmakseid. Kui kindlustatud isik saab kindlustuslepingu alusel kindlustuskaitse kindlustusperioodi kestel, siis kehtib tema suhtes kindlustuskaitse alates tema liitmisest kindlustuslepinguga kuni kindlustusperioodi lõpuni, välja arvatud juhul, kui kindlustusvõtja lõpetab talle kindlustuslepingu alusel kindlustuskaitse pakkumise varem.

Kindlustuspoliis on dokument, mis kinnitab kindlustuslepingu sõlmimist ja kehtivust ning mille kindlustusagent väljastab kindlustusvõtjale pärast kindlustuslepingu sõlmimist, muutmist või kindlustusperioodi pikendamist.

Kindlustussumma on kindlustuslepingus määratud suurim summa, mis hüvitatakse kindlustusperioodi jooksul toimunud kõigi kindlustusjuhtumite eest ühe kindlustatud isiku kohta. Kindlustussumma väheneb väljamakstud kindlustushüvitiste võrra.

Kindlustusvõtja on juriidiline isik, kes soovib võimaldada oma töötajatele ja kui asjakohane, siis nende lähedastele, ravikindlustust ning võtab endale kindlustusmaksete tasumise kohustuse, välja arvatud juhul, kui kindlustusmakse tasub kindlustatud isik või kindlustatud isiku lähedane ise.

Kontaktisikud on lepinguosaliste määratud inimesed kindlustuslepinguga seotud teadete vastuvõtmiseks ja muude jooksvate küsimuste lahendamiseks.

Lähedane on kindlustatud isiku pereliige. Pereliikmed on abikaasa või elukaaslane, vanemad ja kuni 18- aastased lapsed. Lähedane on kindlustuslepingu alusel kindlustatud isik juhul, kui ta on andnud selle kohta kinnituse. Kui kontekstist ei tulene teisiti, kohaldatakse lähedase kohta sama, mis on tingimustes määratud töötaja kohta.

Omavastutus on kindlustuslepingus määratud kahju osa, mille kulud kannab kindlustusjuhtumi korral kindlustatud isik.

Teabeleht on Euroopa Komisjoni rakendusmäärusega (EL) nr 2017/1469 sätestatud kindlustustoote teabedokumendi standardvorm.

Tervishoiuteenus on tervishoiutöötaja või -asutuse tegevus haiguse, vigastuse või mürgistuse ennetamiseks, diagnoosimiseks ja ravimiseks. Tervishoiuteenuse osutamise eesmärk on leevendada inimese vaevusi, hoida ära tema terviseseisundi halvenemine või haiguse ägenemine ning taastada tema tervis.

Tervishoiuteenuse osutaja on Confido ja tema koostööpartner või muu Eesti territooriumil tegutsev tervishoiuteenuse osutaja, kes omab tervishoiuteenuse osutamiseks vastavat tegevusluba või kellel on kehtiv kutsetunnistus.

Töötaja on kindlustusvõtja kasuks kehtiva ja jõus oleva töö-, juhatuse liikme või muu teenistussuhte lepingu alusel tööd tegev inimene.

Volitatud isik on isik, kelle on kindlustusagent ja kindlustusvõtja volitanud andmeid vahetama seoses kindlustuslepingu sõlmimise ja täitmisega, sealhulgas edastama krüpteeritud andmeid.

Kindlustusjuhtum ja kindlustuskaitsed

Kindlustusjuhtum on kindlustatud isiku poolt tema suhtes kehtiva kindlustuskaitse ajal kindlustuslepingus kokkulepitud ulatuses tervishoiuteenuse kasutamine või prillide, retseptiravimite, abivahendite soetamine. Kindlustushüvitis makstakse välja juhul, kui kindlustusjuhtum vastab järgmistele tingimustele:

1.1.

vastab kindlustuslepinguga kokku lepitud mahule ja tingimustele;

1.2.

tervishoiuteenus on seotud kindlustatud isiku kindlustuskaitsega;

1.3.

tervishoiuteenus on osutatud kindlustusperioodil;

1.4.

tervishoiuteenust on osutanud Eesti Vabariigis tegutsev teenuseosutaja, kellel on selle teenuse osutamiseks vastav tegevusluba või kehtiv kutsetunnistus. Tegevusluba saab kontrollida Terviseameti kodulehelt, kutsetunnistust Kutsekoja kodulehelt;

1.5.

tervishoiuteenus on osutatud sellise meditsiinitehnoloogia või metoodika abil, mille kasutamine on Eestis inimeste raviks lubatud;

1.6.

arsti suunamine (saatekiri, digisaatekiri, kanne haigusloos, töötervishoiuarsti otsus, retsept) on väljastatud konkreetsele tervishoiuteenusele enne tervishoiuteenuse saamist. Suunamise kehtivusajaks loetakse 1 aasta alates dokumendi väljastamisest, välja arvatud töötervishoiu arsti poolt tehtud suunamine, mis kehtib vastavalt otsusel märgitule, kuid mitte rohkem kui kolm aastat.

Kindlustushüvitist maksab kindlustusagent kindlustatud isikule juhul, kui kulud kandis kindlustatud isik ise ja tervishoiuteenuse osutajale juhul, kui tervishoiuteenuse osutaja on osutanud kindlustatud isikule tervishoiuteenust või kandnud sellega seotud kulud. Kui kindlustusagent maksab kindlustushüvitise välja tervishoiuteenuse osutajale, kaotab kindlustatud isik õiguse kindlustushüvitisele.

Ambulatoorse ravi kindlustuskaitse

3.1.

Ambulatoorne ravi on tervishoiuteenus, mille korral piirdub kindlustatud isiku visiit tervishoiuteenuse osutaja juurde mõne tunniga.

3.2.

Ambulatoorse ravi kindlustuskaitse alusel hüvitatakse järgmised kulud ilma arsti suunamiseta:

pere- ja eriarsti ning nendega seotud õe visiidi- ja konsultatsioonitasu;
kaugkonsultatsiooni tasu.

3.3.

Ambulatoorse ravi kindlustuskaitse alusel hüvitatakse järgmised kulud ainult arsti suunamisel:

analüüsid,
uuringud,
raviprotseduurid.

3.4.

Ambulatoorse ravi kindlustuskaitse alusel ei hüvitata järgmisi kulusid:

hambaravi, vaimse tervise, eridiagnostika, ennetava tervisekontrolli, ambulatoorse taastusravi ja haiglaravi ning täiendavate kindlustuskaitsete hulka kuuluvate teenustega seotud kulud;
punktides 14 -15 nimetatud üldiste välistustega seotud kulud.

Ennetava tervisekontrolli kindlustuskaitse

4.1.

Ennetav tervisekontroll on tervishoiuteenus, mille jaoks puudub meditsiiniline näidustus ning mille tervishoiuteenuse osutaja teostab kindlustatud isiku soovil ja valikul tema tervise seisundi kontrollimiseks, haiguste ennetamiseks või tervisetõendi väljastamiseks.

4.2.

Ennetava tervisekontrolli kindlustuskaitse alusel hüvitatakse järgmised kulud ilma arsti suunamiseta:

tervisekontroll kroonilise või enne kindlustuslepingu sõlmimist tekkinud haiguse jälgimiseks ja selle ravi;
naistearsti ennetav visiit- ja konsultatsioon ilma meditsiinilise näidustuseta;
meestearsti ennetav visiit- ja konsultatsioon ilma meditsiinilise näidustuseta;
vaktsineerimine;
analüüsid, uuringud, uuringupaketid ja auditid (sealhulgas sünnimärgiuuring, Dermtest, spordimeditsiinilised uuringud, koormustest) ning nendega seotud visiidid ja konsultatsioonid;
testid (sealhulgas suguhaiguste test, Covidi-19 test) ning nendega seotud visiidid ja konsultatsioonid;
retsepti väljastamise ning kehtivusaja pikendamisega seotud visiit- ja konsultatsioon;
optometristi ja silmaarsti visiit ja konsultatsioon seoses prilliretsepti väljastamisega või nägemisteravuse fikseerimisega;
tasuline tervisetõend (näiteks relvaloa, juhiloa taotlemiseks, toidukäitluseks) ja selle väljastamiseks vajalikud uuringud.

4.3.

Ennetava tervisekontrolli kindlustuskaitse alusel ei hüvitata järgmisi kulusid:

ambulatoorse ravi, hambaravi, vaimse tervise, eridiagnostika, ambulatoorse taastusravi, haiglaravi ja täiendavate kindlustuskaitsete hulka kuuluvate teenustega seotud kulud;
punktides 14-15 nimetatud üldiste välistustega seotud kulud.

Vaimse tervise kindlustuskaitse

5.1.

Vaimse tervise kindlustuskaitse alusel hüvitatakse järgmiste tervishoiuteenuse osutajate visiidi- ja konsultatsioonitasu kulud ilma arsti suunamiseta:

psühholoog,
psühhoterapeut,
psühhiaater,
kliiniline psühholoog,
vaimse tervise õde.

5.2.

Vaimse tervise kindlustuskaitse alusel hüvitatakse järgmised kulud ainult arsti suunamisel:

vaimse tervise uuringud.

5.3.

Vaimse tervise kindlustuskaitse alusel ei hüvitata järgmisi kulusid:

paari- ja perenõustamine ja -teraapia;
ambulatoorse ravi, hambaravi, ennetava tervisekontrolli, ambulatoorse taastusravi, haiglaravi ja täiendavate kindlustuskaitsete hulka kuuluvate teenustega seotud kulud;
punktides 14-15 nimetatud üldiste välistustega seotud kulud.

Eridiagnostika kindlustuskaitse

6.1.

Eridiagnostika kindlustuskaitse alusel hüvitatakse järgmiste protseduuride kulud ainult arsti suunamisel.

digitaalne tomograafia;
magnetresonantsuuring;
spetsiifilised diagnostilised tehnoloogiad, sealhulgas gastroskoopia ja kolonoskoopia;
ultraheli;
röntgen;
kompuutertomograafia;
kolposkoopia.

6.2.

Kui kulu tõendaval dokumendil kajastub eridiagnostika protseduur koos arsti visiidi- ja konsultatsioonitasuga ühe teenusena, arvatakse 50% kuludest ambulatoorse kindlustuskaitse alla ning 50% kuludest eridiagnostika kindlustuskaitse alla.

6.3.

Eridiagnostika kindlustuskaitse alusel ei hüvitata järgmisi kulusid:

ambulatoorse ravi, hambaravi, vaimse tervise, ambulatoorse taastusravi, haiglaravi ja täiendavate kindlustuskaitsete hulka kuuluvate teenustega seotud kulud;
punktides 14-15 nimetatud üldiste välistustega seotud kulud.

Ambulatoorse taastusravi kindlustuskaitse

7.1.

Ambulatoorne taastusravi on tervishoiuteenus, mille eesmärk on taastada keha häirunud funktsioonid.

7.2.

Ambulatoorse taastusravi kindlustuskaitse alusel hüvitatakse järgmiste protseduuride ning tervishoiuteenuse osutajate visiidi- ja konsultatsioonitasud ainult arsti suunamisel:

taastusarst;
füsioteraapia, sealhulgas aparaatne füsioteraapia;
ravimassaaž;
manuaalteraapia;
kiropraktika;
logopeed.

7.3.

Ambulatoorse taastusravi kindlustuskaitse alusel ei hüvitata järgmisi kulusid:

statsionaarne taastusravi;
spordiklubide, spa-de ja ujulate pääsmed;
treeningud;
ambulatoorse ravi, hambaravi, vaimse tervise, eridiagnostika, ennetava tervisekontrolli ja täiendavate kindlustuskaitsete hulka kuuluvate teenustega seotud kulud;
punktides 14-15 nimetatud üldiste välistustega seotud kulud.

Haiglaravi kindlustuskaitse

8.1.

Haiglaravi on tervishoiuteenus, mille osutamiseks on vajalik kindlustatud isiku viibimine haiglas. Päevane haiglaravi on tervishoiuteenus, mille puhul vajab kindlustatud isik pisikirurgia, ravi või uuringute tõttu lühiajalist jälgimist haiglas, kuid teda ei jäeta haiglasse ööseks.

8.2.

Enne haiglaravi on kindlustatud isikul kohustus see kindlustusagendiga kooskõlastada.

8.3.

Haiglaravi kindlustuskaitse alusel hüvitatakse järgmised nii päevase kui ka ööpäevase ravi kulud ainult arsti suunamisel:

voodipäevatasu;
haiglaravi kulu (sealhulgas operatsioon, pisikirurgia);
arsti konsultatsioon haiglas;
analüüsid, uuringud ja raviprotseduurid haiglas;
haiglaravi raames määratud ja tarbitud ravimid;
ravi kõrgendatud teenuse tingimustes kuni 10 päeva jooksul juhul, kui raviasutus osutab neid teenuseid.

8.4.

Haiglaravi kindlustuskaitse alusel ei hüvitata järgmisi kulusid:

sugulase või lähedase viibimine kindlustatud isiku juures haiglas;
statsionaarne taastusravi;
ambulatoorse ravi, hambaravi, vaimse tervise, eridiagnostika, ennetava
tervisekontrolli, ambulatoorse taastusravi ja täiendavate kindlustuskaitse hulka kuuluvate teenustega seotud kulud;
punktides 14-15 nimetatud üldiste välistustega seotud kulud.

Hambaravi kindlustuskaitse

9.1.

Hambaravi kindlustuskaitse alusel hüvitatakse järgmised kulud ilma arsti suunamiseta:

hambaarsti visiidi- ja konsultatsioonitasu;
hambaravi;
suuhügieeniteenused;
ambulatoorsed kirurgilised hambaraviteenused;
lokaalne anesteesia;
juure- ja igemeravi;
proteesimise, kroonimise ja implantaatidega seotud kulud.

9.2.

Hambaravi kindlustuskaitse alusel ei hüvitata järgmisi kulusid:

hammaste ja suuõõne kosmeetiline ja esteetiline operatsiooni ja protseduur (sealhulgas hammaste valgendamine, hambakaunistused, esteetilised laminaadid ja proteesid);
ortodontia;
kaped jm seadmeid, mis ei ole seotud hambaraviga (sealhulgas norskamis-, spordi- ja burksismikaped);
kaasa ostetavad tooted (sealhulgas hambapasta, suuvedelik, hambahari);
ambulatoorse ravi, vaimse tervise, eridiagnostika, ennetava tervisekontrolli, ambulatoorse taastusravi, haiglaravi ja täiendavate kindlustuskaitse hulka kuuluvate teenustega seotud kulud;
punktides 14-15 nimetatud üldiste välistustega seotud kulud.

Täiendavad kindlustuskaitsed

10.

Retseptiravimid

10.1.

Retseptiravimite kindlustuskaitse alusel hüvitatakse järgmised kulud ainult arsti retsepti alusel:

retseptiravimi ost kui retseptiravim on kantud Euroopa ravimiregistrisse ja retseptiravimi maksumus on suurem kui 10 eurot.

10.2.

Retseptiravimite kindlustuskaitse alusel ei hüvitata järgmisi kulusid:

vaktsiinid;
antidepressandid, rahustid, ergutid;
unerohud;
rasestumisvastased ravimid ja -vahendid;
testid (sealhulgas Covid-19 ja rasedustestid)
toidulisandid;
vitamiinid;
rasvumisega seotud ravimid;
meditsiiniseadmed (sealhulgas süstlad, vererõhuaparaadid, glükomeetrid, kuuldeaparaadid);
punktides 14-15 nimetatud üldiste välistustega seotud kulud.

11.

Ortopeedilised abivahendid

11.1.

Ortopeediliste abivahendite kindlustuskaitse alusel hüvitatakse järgmised kulud ainult arsti retsepti alusel:

taastusraviks vajalike abivahendite (ortoosid, ortopeedilised sisetallad, kargud, ratastool, tugisidemed) rent või ost.

11.2.

Hüvitatakse ühe samaliigilise abivahendi kulu kindlustusperioodil.

12.

Optika

12.1.

Optika kindlustuskaitse alusel hüvitatakse järgmised kulud:

prillide või kontaktläätsede ost juhul, kui nägemisteravus on käesoleval kindlustusperioodil muutunud ning muutuse aluseks olev varasem nägemisteravust tõendav dokument on väljastatud mitte rohkem kui kolm aastat tagasi.

12.2.

Hüvitatakse ühe prilli- või kontaktläätsede paari ost kindlustusperioodil.

12.3.

Optika kindlustuskaitse alusel ei hüvitata järgmisi kulusid:

ilma optiliste klaasideta prillide ost (sh sinise valguse prillid);
optiliste klaasidega päikeseprillide ost;
prillitooside ning prillide puhastus- ja säilitusvahenditega seotud kulu.

13.

Rasedus– ja sünnitus

13.1.

Raseduse- ja sünnituse kindlustuskaitse alusel hüvitatakse arsti suunamise alusel järgmised meditsiiniliselt näidustatud kulud:

rasedusaegsed ning rasedusega seotud analüüsid, uuringud ja protseduurid;
tasulise sünnitusjärgse palati kulud.

Välistused

14.

Kindlustusagent ei hüvita järgmiste juhtumitega seotud kulu:

14.1.

osutamata teenused, sealhulgas ettemaksu arvetel kajastuvad teenused;

14.2.

epideemia või pandeemia või riigis erakorralise seisukorra või hädaolukorraga seotud juhtumid välja arvatud Covid-19-ga seotud juhtumid;

14.3.

kui kindlustatud isik on tekitanud oma tervisele kahju tahtlikult, sealhulgas enesetapukatse, enesevigastamise või enda tervise ohtu seadmisega;

14.4.

eneseravi tulemusena ilmnenud juhtum ja juhtum seoses sellise ravimi tarvitamisega, mida ei ole soovitanud või välja kirjutanud arst;

14.5.

alkoholi, narkootilise või psühhotroopse aine tarbimise tõttu tekkinud juhtum;

14.6.

juhtum, mis tekkis ajal, kui kindlustatud isik pani toime kriminaalkorras karistatava teo, oli kinni peetud õiguskaitseorganite poolt või viibis kinnipeetavana kinnipidamisasutuses.

15.

Kindlustusagent ei hüvita järgmiste spetsialistidega seotud ning alljärgnevalt nimetatud teenuste, protseduuride, visiitide, konsultatsioonide, uuringute ja diagnostikaga ja nendega seotud mistahes kulu:

15.1.

coach’i, dietoloogi, ergoterapeudi, geneetiku, hüpnotisööri, narkoloogi, rehabilitatsiooni spetsialisti, trihholoogi, tehnilise ortopeedi ja proteesiarsti ning toitumisspetsialisti teenused;

15.2.

kosmeetilised ja esteetilised teenused, kosmeetiline ja plastiline kirurgia (sealhulgas healoomulise nahakasvaja eemaldamine ja ravi, esteetiline dermatoloogia, krüoteraapia, rasvumise ravi, kaalulangetusprogramm, naha laserravi, teenused ELOS tehnoloogia ja ravi raadiolainetega, pediküüri ning maniküüri teenused, sealhulgas terapeutiline ja ravimaniküür, sissekasvanud küünte ravi ja seenravi, akne ja vistrike ravi);

15.3.

nägemisteravuse korrigeerimise operatsioon või protseduur, kuiva silma ravi lasertehnoloogia abil;

15.4.

elundite siirdamise operatsioon,

15.5.

veenilaienditega seotud konsultatsioon-, ravi, -kirurgia ja skleroteraapia;

15.6.

geenitestid ja -uuringud, toidutalumatuse ja -tundlikkuse testid (välja arvatud punktis 13. kirjeldatud lisakaitsega seotud uuringud);

15.7.

uneuuringud ja -ravi;

15.8.

sugulisel teel levivate haiguste (sealhulgas HIV ja AIDS) ravi;

15.9.

meditsiiniliste abivahendite (sealhulgas ortopeediliste toodete nagu korsett, ortoos, kargud, fiksaator, kips, ravisukad, ortopeedilised sisetallad ja -jalatsid, hügieenikomplekt) soetamine (välja arvatud punktis 11. kirjeldatud lisakaitsega seotud abivahendid)

15.10

endoproteesimise teenused;

15.11.

seadusest tulenev töötaja kohustuslik tervisekontroll;

15.12.

immunoglobuliinravi, vereplasma, ja hüaluroonhappe ravi ning liigesesisesed süstid (sealhulgas PRP-süstid, Kenalog, Synisc) baroteraapia, ortokiinravi ning silmasisene süst;

15.13.

alternatiiv- ja komplementaarmeditsiini teenused (sealhulgas nõelravi, valgusteraapia, heliteraapia, aroomiteraapia, refleksoloogia, holistika, silmaiirise uuring, bioresonantsdiagnostika, elektropunktuur, homöopaatia ja biotagasiside meetod);

15.14.

pereplaneerimise ja sünnitusega seotud teenused (sealhulgas raseduse ja loote tuvastamine, rasestumisvastaste vahendite määramine, viljatusravi, kunstlik viljastamine, abort ilma meditsiinilise näidustuseta, sperma analüüsid, vasektoomia ning munajuhade läbitavuse ja liidete eemaldamise laparoskoopilised operatsioonid), välja arvatud punktis 13. kirjeldatud lisakaitsega seotud uuringud, analüüsid ja protseduurid;

15.15.

kaasasündinud patoloogia, degeneratiivse haiguse (sealhulgas Alzheimeri tõbi, Parkinsoni tõbi, sclerosis multiplex) ja vaimuhaiguse ravi;

15.16.

vaakummassaaž, krüo, Tai- ja aroomimassaaž, eesnäärme või günekoloogiline massaaž;

15.17.

tõendite, dokumentide jms printimine, salvestamine eraldi teenusena;

15.18.

palliatiivne ravi ja sotsiaalhoolekanne;

15.19

nutitelefonide rakenduste maksumus ja kulud (sealhulgas nende kuutasud);

15.20.

ravimid, vitamiinid ja toidulisand ning protseduurid ravimitega (sealhulgas infusioonravi), välja arvatud punktis 10. kirjeldatud lisakaitsega seotud retseptiravimid;

15.21.

koolitused, loengud ja kursused (sealhulgas seksuaalnõustamine);

15.22.

mugavusteenused, sh koduvisiit ja transport.

Ravikindlustuse leping ning selle sõlmimine, muutmine ja lõpetamine

16.

Kindlustusvõtja sõlmib kindlustuslepingu eesmärgiga kindlustada oma töötajatega ja kui asjakohane, nende lähedastega seotud kindlustusriskid, et kaitsta töötajate ning nende lähedaste tervist ning suurendada sel viisil töötajate töövõimet ja produktiivsust (kindlustushuvi)

17.

Kindlustusvõtja valib töötajatele ja kui asjakohane, nende lähedastele sobiva kindlustuskaitse koostöös kindlustusagendiga. Kindlustusega kaetud kindlustuskaitsed, kindlustussumma, hüvitislimiidid ja kindlustusmaksed on määratud kindlaks kindlustuspakkumusel, kindlustuspoliisil ning tingimustes.

18.

Töötaja lisamiseks kindlustuslepingusse kindlustatud isikuna esitab kindlustusvõtja kindlustusagendile avalduse järgmiste andmetega: töötaja nimi, isikukood või sünniaeg, e-posti aadress, telefoni number, kindlustuskaitse valik ja kindlustusperiood.

19.

Kindlustusagendile andmeid edastades kinnitab kindlustusvõtja, et ta on õigustatud isik edastamaks töötajate andmeid, et töötajad on nõus oma andmete edastamisega ning enda lisamisega kindlustuslepingusse kindlustatud isikuna kindlustuslepingu tingimustel.

20.

Lähedase lisab kindlustusvõtja kindlustuslepingusse kindlustatud töötaja kaudu ja lähedane kinnitab enda lisamise.

21.

Kindlustusagendil on õigus keelduda töötaja või tema lähedase lisamisest kindlustuslepingusse kindlustatud isikuna juhul, kui isik on esitanud valeandmeid või varem sooritanud kindlustuspettuse või jätnud maksmata kindlustusmakseid või ei sobi muul kaalukal põhjusel olema kindlustatud isik.

22.

Kui kindlustuslepingusse lisatakse kindlustatud isik, edastab kindlustusagent kindlustusvõtjale kindlustuskaitset tõendava kindlustuspoliisi, teabedokumendi, tingimused ja vajaduse korral muu asjakohase info. Kindlustusagent, kasutades kindlustatud isiku kontaktandmeid, edastab kindlustatud isikule kindlustuskaitset tõendava kinnituskirja koos muu asjakohase infoga.

23.

Kindlustusvõtja on kohustatud hoidma kindlustatud isikute nimekirja ajakohasena.

24.

Kindlustusleping loetakse sõlmituks ning kindlustuslepingust tulenevad õigused ja kohustused jõustuvad kindlustusmakse tasumise hetkel, kuid mitte varem kui kindlustusperioodi alguskuupäeval.

25.

Valitud kindlustuskaitse kohaldub kindlustatud isikule kogu kindlustusperioodil. Kindlustusperioodi kestel on kindlustusvõtjal õigus arvata kindlustatud isik kindlustuslepingust välja juhul, kui kindlustusvõtja on lõpetanud selle isikuga töö- või muu teenistussuhte. Kindlustuslepingu muudatusi tehakse kaks korda kuus, võttes arvesse kuupäeva, mil töötajaga lõpetati töö- või muu teenistussuhe ning kuupäeva, mil kindlustusvõtja teatas kindlustusagendile töötaja väljaarvamisest kindluslepingust. Töötaja lähedast on võimalik arvata kindluslepingust selle kehtivuse ajal välja ainult erandjuhtudel ning kokkuleppel kindlustusagendiga.

26.

Kindlustusleping sõlmitakse tähtajatult ja kindlustusperiood on üks aasta.

27.

Hiljemalt 30 (kolmkümmend) päeva enne kehtiva kindlustusperioodi lõppu esitab kindlustusvõtja kindlustusagendile uue avalduse, mille alusel vormistab kindlustusagent järgmiseks kindlustusperioodiks uue kindlustuspoliisi ja edastab selle kindlustusvõtjale. Kui kindlustusvõtja ei esita nimetatud tähtpäevaks uut avaldust, vormistab kindlustusagent kindlustuspoliisi kindlustusagendile teadaolevate viimaste andmete põhjal ja edastab selle kindlustusvõtjale.

28.

Kindlustuslepingu tingimusi saab muuta ja/või täiendada (sealhulgas lõpetada) ainult kindlustusagendi ja kindlustusvõtja kirjalikul kokkuleppel, mis vormistatakse kindlustuslepingu lisana. Sõltumata sellest on kindlustusagendil õigus ühepoolselt üle vaadata ja muuta kindlustuslepingu tingimusi järgmistel juhtudel:

28.1.

Kindlustusagent tohib ühepoolselt ning ilma etteteatamiseta muuta kindlustuslepingu tingimusi kindlustusvõtjale soodsamaks, sealhulgas tohib ta vähendada kindlustusmakseid ning suurendada kindlustuskaitseid ja hüvitislimiite.

28.2.

Kindlustusagent tohib ühepoolselt suurendada jooksva kindlustusperioodi kindlustusmakseid ja/või vähendada kindlustuskaitsete ulatust, sealhulgas vähendada hüvitatavate tervishoiuteenuste mahtu ning kindlustussummasid ja hüvitislimiite, juhul, kui see on tingitud järgmiste asjaolude muutumisest:

lepinguosalistest sõltumatu asjaolu, mida on kindlustuslepingus nimetatud kindlustusmakse arvutamise alusena;
kindlustatud isikute keskmine eluiga;
kindlustusagendi täitmiskohustuse kasutamise sagedus selle kindlustusmakse määra järgi kindlustatud isiku poolt;
ravikindlustuse teenuste riikliku hüvitamise ulatus;
tervishoiuteenuse osutaja tasud tervishoiuteenuste kasutamise eest;
tervishoiukorraldust puudutavad õigusaktid.

29.

Kindlustusagent tohib ühepoolselt muuta kindlustuslepingu dokumente eesmärgiga täpsustada kindlustuslepingu tingimusi ulatuses, mida ei käsitleta punktis 28.2.

30.

Kindlustuslepingu muudatused ei jõustu enne kui vähemalt ühe kuu möödumisel kindlustusvõtja teavitamisest muudatusest.

31.

Kindlustusagent teatab kindlustusvõtjale kindlustuslepingu muudatustest tingimustes määratud korras.

32.

Kindlustusvõtjal on õigus öelda kindlustusleping korraliselt üles, teatades sellest kindlustusagendile ette vähemalt kolm kuud selliselt, et leping lõppeb aasta ehk kindlustusperioodi lõppedes.

33.

Kindlustusagendil on õigus öelda kindlustusleping korraliselt üles seaduses sätestatud juhtudel.

34.

Kindlustusagendil on õigus öelda kindlustusleping erakorraliselt üles järgmistel põhjustel:

34.1.

kindlustusvõtja ei ole tingimustes määratud tähtajaks täitnud kindlustuslepingut, sealhulgas ei ole tasunud esimest või järgnevat kindlustuse osamakset;

34.2.

kindlustusvõtja või kindlustatud isik rikub märkimisväärselt kindlustuslepingut ja ei kõrvalda rikkumist selleks antud tähtaja jooksul;

34.3.

kindlustusvõtja suhtes on kuulutatud välja pankrot.

35.

Kindlustusagent tohib kindlustuslepingu erakorraliselt üles öelda ühe kuu jooksul alates rikkumisest teadasaamisest.

Kindlustusmaksed ja nende tasumata jätmise tagajärjed

36.

Töötaja kui kindlustatud isiku eest tasub kindlustusmakseid kindlustusvõtja, tehes seda kvartalimaksetena, kui kindlusagendiga ei ole kokku lepitud teisiti.

37.

Kindlustusmakse tasumise kuupäev on päev, mil kindlustusmakse laekub kindlustusagendi arvelduskontole.

38.

Kindlustusmaksete saamiseks esitab kindlustusagent arved. Kui see on asjakohane, esitab ta e-arvete käitaja vahendusel e-arved.

39.

Kui kindlustusvõtja tasub kindlustusmakseid kindlustuspoliisi alusel, mis on välja antud jooksva kindlustusperioodi kohta, siis käsitavad lepinguosalised seda kui kindlustusvõtja nõustumist kindlustuslepinguga. Kui kindlustuspoliis erineb kindlustuspakkumisest, loetakse kehtivaks ja õigeks kindlustuspoliisis esitatud andmed ja kokkulepped.

40.

Kindlustusmaksed tuleb tasuda iga kindlustatud isiku eest, lähtudes tema suhtes valitud kindlustuskaitsest.

41.

Kindlustusmaksed tuleb tasuda kindlustatud isiku kogu kindlustusperioodi eest, välja arvatud juhul, kui kindlustuskaitse on tingimuste alusel lõpetatud enne kindlustusperioodi lõppu. Kui kindlustusvõtja lõpetab kindlustatud isikuga töö- või muu teenistussuhte, lõpeb ka kindlustusvõtja kohustus tasuda kindlustusmakset alates töötajaga töö- või muu teenistussuhte lõpetamisele järgnevast kvartalist juhul, kui kindlustusvõtja teatab kindlustusagendile töötaja väljaarvamisest kindlustuslepingust. Kvartali lõpuni tehtud kindlustusmakse osas kindlustusvõtjale tagasimakset ei tehta. Kindlustusvõtja ja töötaja võivad leppida kokku, et selle kindlustatud isiku suhtes, kellega lõpetati töö- või muu teenistussuhe, kehtib kindlustuskaitse kindlustusperioodi lõpuni (eeldusel, et kindlustusvõtja on tasunud selle eest kindlustusmakseid), või et kindlustusvõtja tasub selle isiku eest järgmised kindlustusmaksed ka pärast töösuhte lõpetamist.

42.

Kindlustustatud töötaja lähedane tasub kindlustusvõtja nimel kindlustuskaitse eest kindlustusmakseid ise, kui kindlustusvõtjaga ei ole kokku lepitud teisiti. Kindlustusmakse tuleb tasuda korraga kogu kindlustusperioodi eest. Kindlustusagent liidab töötaja lähedase kindluslepinguga pärast seda, kui lähedane on tasunud kindlustusmakse.

43.

Kui töötaja lisatakse kindlustatud isikuna kindlustuslepingusse kehtiva kindlustusperioodi ajal, arvestatakse tema hüvitislimiit ja kindlustusmakse järgmise proportsiooni alusel:

esimese kvartali jooksul pärast kindlustuslepingu sõlmimist – 100% kindlustus- maksest ja hüvitislimiidist;
teise kvartali jooksul pärast kindlustuslepingu sõlmimist – 75% kindlustusmaksest ja hüvitislimiidist;
kolmanda kvartali jooksul pärast kindlustuslepingu sõlmimist – 50% kindlustusmaksest ja hüvitislimiidist;
neljanda kvartali jooksul pärast kindlustuslepingu sõlmimist – 25% kindlustusmaksest ja hüvitislimiidist.

44.

Arve maksetähtaeg on näidatud kindlustuspoliisil ja arvel. Kui arvet ei tasuta tähtajaks, on kindlustusagendil õigus nõuda arve saajalt viivist 0,05% (null koma null viis protsenti) tähtajaks tasumata summalt iga tasumisega viivitatud päeva eest.

45.

Kindlustusmakseid ei vähendata neile kohalduvate ja sellest tulenevalt täiendavalt tasuda tulevate maksude tõttu.

46.

Kui kindlustusvõtja ei ole 14 (neljateistkümne) päeva jooksul pärast kindlustuslepingu sõlmimist tasunud kindlustusmakset või selle esimest osamakset, võib kindlustusagent kuni makse tasumiseni lepingust taganeda. Kui kindlustusagent ei esita kindlustusmakse sissenõudmiseks hagi kolme kuu jooksul alates makse sissenõutavaks muutumisest, siis eeldatakse, et ta on lepingust taganenud. Kui sissenõutavaks muutunud kindlustusmakse või selle esimene osamakse ei ole tasutud kindlustusjuhtumi toimumise ajaks, vabaneb kindlustusagent oma täitmiskohustusest.

47.

Kui kindlustusvõtja ei tasu kindlustusmakse teist või järgmist osamakset tähtajaks, annab kindlustusagent talle maksmiseks uue tähtaja. Kui kindlustusvõtja ei tasu osamakset ka uueks tähtajaks ja kindlustusjuhtum toimub pärast osamakse tasumise uut tähtaega, vabaneb kindlustusagent täitmiskohustusest ning tal on ühtlasi õigus kindlustusleping üles öelda.

Lepinguosaliste õigused ja kohustused

48.

Teabe esitamise kohustus

48.1.

Kindlustuslepingu sõlmimisel peavad kindlustusvõtja ja kindlustatud isik esitama kindlustusagendile kogu nende poolt nõutava teabe, mis on vajalik kindlustuslepingu sõlmimiseks ja täitmiseks.

49.

Kindlustusvõtja õigused ja kohustused

49.1.

Kindlustusvõtjal on õigus:

saada kindlustusagendilt teavet kindlustuslepingu kohta;
esitada tingimustes sätestatud korras kindlustusagendile kaebus seoses kindlustuslepingu täitmise või täitmata jätmisega.

49.2.

Kindlustusvõtjal on kohustus:

teavitada kindlustatud isikut kindlustuslepingu sõlmimisest tema kasuks ning tutvustada talle kindlustuslepingut, sealhulgas kindlustuskaitset ja tingimusi, samuti selgitada talle kindlustuslepingust tulenevaid õigusi ja kohustusi;
tasuda kindlustusmakseid kindlustuslepingus näidatud mahus ja tähtajaks;
hoida kindlustatud isikute andmed ajakohasena ning kohe teavitada kindlustusagenti nende muutumisest ja esitada uued andmed;
tagada, et kindlustatud isikud annavad nõusoleku edastada oma isikuandmeid kindlustusagendile kindlustuslepingu sõlmimiseks ja täitmiseks ning enda lisamiseks kindlustuslepingusse kindlustatud isikutena. Nõusolek peab olema esitatud taasesitamist võimaldavas vormis ja kindlustusagendile nende nõudmisel kättesaadav.

50.

Kindlustatud isiku õigused ja kohustused

50.1.

Kindlustatud isikul on õigus:

saada tema suhtes sõlmitud kindlustuslepingu kohta teavet ja nõustamist;
saada tema suhtes sõlmitud kindlustuslepingus kokku lepitud tervishoiuteenuseid;
saada kindlustushüvitist tema suhtes sõlmitud kindlustuslepingus kokkulepitud teenuste eest, mille eest on ta ise tasunud;
saada kindlustusagendilt põhjendatud kirjalik otsus kindlustushüvitise täielikust või osalisest maksmisest keeldumise kohta.

50.2.

Kindlustatud isikul on kohustus:

tasuda kindlustusmakseid ulatuses, mida ei pea tingimuste alusel tasuma kindlustusvõtja;
hoolitseda oma tervise säilitamise eest, järgida haiguse korral raviarsti juhiseid ning mitte suurendada endaga seotud riskiasjaolusid;
mitte võimaldada kasutada oma kindlustuskaitset kolmandal isikul;
esitada enne kindlustuskaitsega hõlmatud teenuse saamist tervishoiuteenuse osutajale enda isikut tõendav dokument;
jälgida kindlustushüvitise ulatust, vajaduse korral pöördudes teabe saamiseks ka kindlustusagendi poole, et mitte ületada kindlustuslepingus määratud kindlustussummat või limiiti;
järgida kindlustuslepingu mistahes muu dokumendiga ette nähtud tingimusi ja kohustusi, sealhulgas kindlustuskaitse tingimusi.

51.

Kindlustusagendi õigused ja kohustused

51.1.

Kindlustusagendil on õigus:

saada kindlustatud isiku kohta tervishoiuteenuse osutajatelt, riigiasutustelt või võlgnike registrist teavet juhul, kui kindlustusagent peab seda vajalikuks;
töödelda kindlustatud isiku isikuandmeid kooskõlas kohaldatavate õigusaktidega.

51.2.

Kindlustusagendil on kohustus:

edastada kindlustusvõtjale kindlustatud isikute kohta kindlustuslepingu info ja dokumendid;
tähtajaks esitada kindlustusvõtjale või kindlustatud isikule kindlustusmaksete arved;
koguda kindlustusvõtjalt teavet, mis on vajalik kindlustuslepingu sõlmimiseks ning töötajate ja nende lähedaste liitmiseks kindlustuslepinguga;
tagada kindlustusjuhtumi korral tõhus ja kiire kahjukäsitlus;
maksta kindlustusjuhtumi korral kindlustuslepingu tingimuste alusel kindlustushüvitist;
teatada kindlustatud isiku nõudmisel talle alles oleva kindlustussumma või limiidi suurus;
väljastada kindlustusvõtja nõudmisel talle andmed ja koopiad dokumentidest, mis mõjutavad kindlustusvõtja kindlustuslepingust tulenevaid õigusi ja kohustusi juhul, kui selline tegevus ei ole vastuolus õigusaktidest tulenevate nõuetega;
väljastada kindlustusvõtja nõudmisel talle asenduspoliisid ja ärakirjad tahteavaldustest, mille kindlustusvõtja on esitatud kirjalikku taasesitamist võimaldavas vormis.

Kindlustushüvitise maksmine ja tagasinõudmine

52.

53.

Kui kindlustatud isik tasus tervishoiuteenuse osutaja esitatud arve ise, esitab ta kindlustushüvitise saamiseks võimalikult kiiresti, hiljemalt 30 (kolmekümne) päeva jooksul alates teenuse saamisest aadressil portal.terviselahendus.ee ennast autentides või saates autentimisvõimaluse puudumise korral e-posti aadressile kahjud@terviselahendus.ee järgmised dokumendid:

arsti vastuvõtt – kulu tõendav dokument;
uuringud ja analüüsid (sealhulgas eridiagnostika) – kulu tõendav dokument ning arsti suunamist tõendav dokument;
ennetava tervisekontrolli uuringud ja analüüsid – kulu tõendav dokument;
optika – tõend(id) nägemisteravuse muutumise kohta (varasem, kuni kolm aastat vana tõend ja tõend kindlustusperioodil fikseeritud nägemisteravuse muutuse kohta) ning prillide ostmise kulu tõendav dokument;
hambaravi – kulu tõendav dokument;
ambulatoorne taastusravi – kulu tõendav dokument ning arsti suunamist tõendav dokument;
haiglaravi – kulu tõendav dokument ning arsti suunamist tõendav dokument;
retseptiravimid ja ortopeedilised abivahendid – kulu tõendav dokument ning arsti retsept;
muud kindlustusandja ja/või kindlustusagendi poolt nõutavad dokumendid teenuste kohta, mis on kindlustatud isikule osutatud, et selgitada välja kindlustusjuhtumiga seotud asjaolud ja/või määrata kindlaks väljamakstava kindlustushüvitise suurus.

54.

Kulu tõendaval dokumendil (arve või maksekviitung) peavad olema järgmised andmed: tervishoiuteenuse osutaja nimi, teenuse saaja nimi, teenuse nimetus, hind, teenuse osutamise kuupäev. Kui arvelt ei nähtu, kas selle eest on tasutud, peab kindlustatud isik edastama ka maksekviitungi või pangaväljavõtte.

55.

Kui kindlustatud isik ei ole ise tervishoiuteenuste eest tasunud, esitab tervishoiuteenuse osutaja kindlustushüvitise saamiseks kindlustusagendile andmed ja dokumendid, võttes aluseks tervishoiuteenuse osutaja ja kindlustusagendi vahel kokku lepitud andmemahu.

56.

Kindlustusagent maksab töötajate tervisekontrolli hüvitise kindlustusvõtjale või töötajate tervisekontrolli teenust osutanud tervishoiuteenuse osutajale.

57.

Kui sama kindlustusperioodi jooksul toimub mitu kindlustusjuhtumit, maksab kindlustusagent hüvitist kõigi vastava kindlustuskaitse all olevate kindlustusjuhtumite eest, kuid mitte rohkem kui kindlustuskaitses märgitud kindlustussumma ulatuses.

58.

Kui kindlustatud isik on saanud kindlustusagendilt kaebuse seoses kindlustatud isikule osutatud tervishoiuteenustega, on ta kohustatud tagastama kindlustusagendile hiljemalt 10 (kümne) tööpäeva jooksul kindlustushüvitise, mille on kindlustusagent maksnud kindlustusvõtjale, tervishoiuteenuse osutajale või otse kindlustatud isikule:

58.1.

kindlustuslepingus määratud kindlustussumma ületamise korral;

58.2.

kindlustuslepingus määratud hüvitislimiidi, sealhulgas tasuliste teenuste arvu ületamise korral;

58.3.

maksete ulatuses, mis ei ole kindlustuslepingus ette nähtud;

58.4.

kindlustuslepingu kehtivuse lõppemise korral mistahes põhjusel;

58.5.

juhul, kui kindlustatud isik paneb toime pettuse või on saanud kindlustushüvitist muul õigustamatul põhjusel.

Kindlustusagendi vabanemine täitmiskohustusest

59.

Kindlustusagendil on õigus keelduda kindlustushüvitise väljamaksmisest juhul, kui kindlustusvõtja või kindlustatud isik ei täida tahtlikult (sealhulgas kuritegelikel eesmärkidel) või raske hooletuse tõttu mistahes kohustust, mis on sätestatud õigusaktides või kindlustuslepingus.

60.

Kindlustusagendil on õigus keelduda kindlustushüvitise väljamaksmisest juhul, kui kindlustusvõtja ja/või kindlustatud isik ei täida kindlustusagendi kirjalikke korraldusi, keeldub koostööst või väldib seda.

61.

Kindlustusagendil on õigus keelduda kindlustushüvitise väljamaksmisest juhul, kui kindlustusvõtja ja/või kindlustatud isik takistab kindlustusagendil asjaolude väljaselgitamist, ei aita sellele kaasa või esitab eksitavat teavet või dokumente, samuti juhul, kui kindlustusvõtja ja/või kindlustatud isik tegutseb viisil, mille eesmärk on saada alusetut või ettenähtust suuremat kindlustushüvitist või selle osa.

62.

Kindlustusagent võib kindlustushüvitist vähendada kuni 50% (viiskümmend protsenti) juhul, kui kindlustusvõtja või kindlustatud isik ei täida hooletuse tõttu õigusaktides või kindlustuslepingus ette nähtud mistahes tingimust.

Isikuandmete töötlemine

63.

Kindlustusandja, kindlustusagent ja tervishoiuteenuse osutaja töötlevad kindlustatud isikute andmeid, sealhulgas eriliigilisi isikuandmeid, kooskõlas õigusaktide ning kindlustusandja, kindlustusagendi ning tervishoiuteenuse osutaja kliendiandmete töötlemise põhimõtetega, mis on kättesaadavad kindlustusandja veebilehel aadressil www.lhv.ee/et/kliendiandmete-tootlemise-pohimotted kindlustusagendi veebilehel aadressil terviselahendus.ee/confido_privaatsuspoliitika ja tervishoiuteenuse osutajate veebilehtede aadressitel, mis on leitavad terviselahendus.ee/koostoopartnerid.

64.

Kui kindlustusandja või kindlustusagent peab seda vajalikuks, on neil õigus saada kindlustusvõtja ning kindlustatud isiku kohta teavet riigiasutustelt ja võlgnike registrist.

Muud tingimused

65.

Kindlustuslepingu dokumentide prioriteet

Kui kindlustuslepingu dokumentides on vastuolusid, on lepinguosalistele ülimuslikud

kindlustuskaitsete tingimused ja neile vastavad eritingimused.

66.

Teadete edastamine

Lepinguosalised edastavad kõik kindlustuslepinguga seotud teated volitatud isikute ja kontaktisikute kaudu.

67.

Kaebuste esitamine kindlustusagendi tegevuse kohta

67.1.

Kui see on asjakohane, on kindlustusvõtjal ja kindlustatud isikul õigus esitada kindlustusagendi tegevuse kohta kaebus seoses kindlustuslepingust tulenevate kohustuste mittekohase täitmisega.

67.2.

Kaebuse esitaja esitab kaebuses vähemalt järgmise teabe:

teave kaebuse esitaja kohta:
- eraisiku korral tema ees- ja perekonnanimi, aadress, telefoninumber ja e-posti aadress (juhul, kui on olemas);
- juriidilise isiku korral selle nimi, registrikood, aadress, telefoninumber ja e-posti aadress (juhul, kui on olemas);
kaebuse esitamise kuupäev;
võimalikult selge ja põhjaliku kirjeldusega ülevaade rahulolematuse asjaoludest ja põhjustest, võimaluse korral lisatakse kaebuses viidatud asjaolusid tõendavad dokumendid.

67.3.

Kaebuse saab esitada kindlustusagendi postiaadressile või e-posti aadressile.

67.4.

Kindlustusagent saadab kaebuse esitajale põhjendatud kirjaliku vastuse 30 (kolmekümne) päeva jooksul alates kaebuse esitamise päevast. Kui kaebust ei ole võimalik selle keerukuse tõttu või muudel põhjustel lahendada 30 (kolmekümne) päeva jooksul, teavitab kindlustusagent kaebuse esitajat menetluse pikendamise põhjustest ning vastamise uuest tähtajast kirjalikku taasesitamist võimaldavas vormis. Kindlustusagent ei tohi seda tähtaega pikendada üle nelja kuu alates kaebuse esitamise päevast.

67.5.

Kui see on asjakohane, on kindlustusvõtjal, kindlustatud isikul ja soodustatud isikul õigus küsida kindlustusagendilt kaebuste menetlemise korra kohta lisateavet.

67.6.

Kaebuste menetlemine on kaebuse esitajale tasuta.

68.

Kohalduv õigus

Kindlustuslepingust tulenevate suhete reguleerimiseks rakendatakse Eesti Vabariigis kehtivaid õigusakte.

69.

Vaidluste lahendamine

69.1.

Kindlustuslepingust tulenevad vaidlused püütakse lahendada osaliste kokkuleppel.

69.2.

Kui kokkulepe ei ole võimalik, siis lahendatakse kindlustuslepingust tulenevad vaidlused kohtus Eesti Vabariigi õigusaktide alusel.

69.3.

Kindlustuslepingu osalistel ei ole õigust anda kindlustuslepingust tulenevaid õigusi edasi kolmandatele isikutele.

69.4.

Kui erimeelsusi ei õnnestu lahendada, on kindlustuslepingu osalistel õigus pöörduda tekkinud vaidluse lahendamiseks:

Eesti Kindlustusseltside Liidu juures tegutseva lepitusorgani poole (telefon 667 1800, e-posti aadress lepitus@eksl.ee, aadress Mustamäe tee 46, 10621 Tallinn);
tarbijaõiguste rikkumise korral Tarbijakaitse ja Tehnilise Järelevalve Ameti poole (telefon 620 1707, e-posti aadress info@ttja.ee, aadress Sõle 23a, 10614 Tallinn);
andmekaitsealaste vaidluste korral Andmekaitse Inspektsiooni poole (telefon 562 02341, e-posti aadress info@aki.ee, aadress Tatari 39, 10134 Tallinn).

69.5.

Kindlustusvõtjal on õigus esitada kindlustusandja ja kindlustusagendi tegevuse kohta kaebus Finantsinspektsioonile (telefon 668 0500, e-posti aadress info@fi.ee, aadress Sakala 4, 15030 Tallinn).

Lisa 2.3 Tervisekindlustuse tingimuste lisa 1: kriitiliste haiguste kindlustus

Kriitiliste haiguste kindlustuse tingimustes on kirjeldatud kriitiliste haiguste kindlustuse kindlustuskaitse, käitumine kindlustusjuhtumi korral ja kahju hüvitamise põhimõtted. (Lisa 1)Kindlustuslepingu osad on kindlustuspoliis (edaspidi poliis), tervisekindlustuse tingimused ja nende tingimuste lisa 1 („Kriitiliste haiguste kindlustuse tingimused“). Kindlustusandja on AS LHV Kindlustus (edaspidi LHV). Kindlustusvõtja on poliisile märgitud ettevõte (edaspidi kindlustusvõtja). Kindlustatud isik on kindlustuslepingus nimeliselt määratud kuni 65-aastane (kaasa arvatud) isik.

Sisukord

Mõisted

Üldine

Kindlustuskaitse kehtivus

Kindlustusjuhtum ja kriitiliste haiguste kirjeldus

Kindlustushüvitise väljamaksmine, käitumine kindlustusjuhtumi korral ja ravikulude hüvitamine

Piirangud ja välistused

Järelevalve ja kaebuste lahendamine

Mõisted

Kindlustushüvitis on rahasumma, mille LHV maksab kindlustusjuhtumi korral, lähtudes kindlustuslepingus kokkulepitust.

Kindlustusjuhtum on kindlustatud isiku esmane haigestumine kriitilisse haigusesse. Kindlustusjuhtum ei ole surm kriitilise haiguse tagajärjel kuni 30 päeva jooksul pärast haiguse diagnoosimist.

Kindlustuskaitse on kindlustuslepingu tingimustega piiritletud LHV kohustus maksta poliisile märgitud kindlustusjuhtumite korral kindlustushüvitist ja tasuda kriitiliste haiguste ravikulud. Kindlustuskaitse algab kolm kuud pärast kindlustuslepingu sõlmimist ja kehtib Eesti Vabariigis.

Kindlustusperiood on poliisile märgitud ajavahemik, mille jooksul kehtib kindlustuskaitse. Kindlustusperiood on üks aasta juhul, kui poliisile ei ole märgitud teisiti.

Kindlustuspoliis on kindlustuslepingu sõlmimist tõendav dokument, mille väljastab LHV. Kindlustuspoliis edastatakse kindlustusvõtjale pärast kindlustuslepingu sõlmimist, muutmist või Kindlustusperioodi pikendamist.

Kindlustussumma on poliisil kokku lepitud maksimaalne summa, mille ulatuses LHV maksab kindlustatud isikule kindlustusjuhtumi korral kindlustushüvitist.

Kriitiline haigus on haigus või haigusseisund, mis on määratud kriitiliste haiguste nimekirjas ning mille diagnoos vastab täielikult nimekirjas esitatud nõuetele. Kriitiliste haiguste nimekiri on kindlustuslepingus ja selle Lisades kokku lepitud kriitiliste haiguste loetelu.

RHK-10 on rahvusvahelise haiguste klassifikatsiooni kümnes versioon.

TNM (ingl classification of malignant tumors) on rahvusvaheline kasvajate klassifikatsioon.

Üldine

1.1.

Lisa 1 („Kriitiliste haiguste kindlustuse tingimused“) kehtib ainult koos LHV tervisekindlustuse kehtivate tingimustega. Kui vastavas sättes ei ole määratud teisiti, kasutatakse mõisteid lisas 1 („Kriitiliste haiguste kindlustuse tingimused“) ja tervisekindlustuse tingimustes samas tähenduses.

Kindlustuskaitse kehtivus

2.1.

Kindlustuskaitse on kindlustuslepingu tingimustega piiritletud LHV kohustus maksta poliisile märgitud kindlustusjuhtumite korral kindlustushüvitist ja tasuda kriitiliste haiguste ravikulud.

2.2.

Kindlustuskaitse algab 3 kuud pärast kindlustuslepingu sõlmimist ja kehtib Eesti Vabariigis.

2.3.

Kindlustuskaitse lõpeb:

kindlustatud 66-aastaseks saamisel;
kindlustusjuhtumi toimumisel;
kindlustuslepingu lõppemisel;
lepingu üles ütlemisel.

Kindlustusjuhtum ja kriitiliste haiguste kirjeldus

3.1.

Kindlustusjuhtum on kindlustatud isiku esmakordne haigestumine kriitilisse haigusesse kindlustuskaitse kehtivuse ajal.

3.2.

Kriitilised haigused on siinsete tingimuste alusel järgmised.

3.2.1.

Müokardiinfarkt

Müokardiinfarkt on südamelihase verevarustushäire tõttu tekkinud südamelihase kahjustus. Diagnoosi kood on rahvusvahelise haiguste klassifikatsiooni RHK-10 järgi I21.

3.2.2.

Insult

Insult on tserebrovaskulaarne haigus, mille tagajärjel tekib üle 24 tunni kestev neuroloogiline kahjustus, mis väljendub motoorse ja sensoorse funktsiooni häirena ning üldsümptomitena. Diagnoosi koodid on RHK-10 järgi I60–I64.

3.2.3.

Pahaloomulised kasvajad

Pahaloomuline kasvaja on haigus, mida iseloomustab pahaloomuliste rakkude paljunemine ja levimine tervetesse kudedesse. Kindlustusjuhtumiks ei loeta in situ ehk tekkekohaga piirdunud kasvajat, prekantseroosi, emakakaela düsplaasiat, emakakaelavähki CIN1–CIN3, varajast eesnäärmevähki (rahvusvahelise kasvajate klassifikatsiooni TNM järgi T1), basaalrakulist ega skvamoosset ehk soomuselist nahavähki ega naha melanoomi, mis on väiksem kui 1,5 mm Breslow’ paksuse järgi või väiksem kui Clarki III tase. Diagnoosi koodid on RHK-10 järgi C00–C97.

3.2.4.

Dementsus enne 60. eluaastat

Dementsus on neurodegeneratiivne haigus, mida iseloomustab peamiselt intellektuaalsete võimete taandareng. Kindlustusjuhtumiks ei loeta dementsust, mis on tekkinud muude aju- või süsteemsete haiguste või psühhiaatriliste seisundite tõttu. Diagnoosi koodid on RHK-10 järgi G30 ja F00.

3.2.5.

Neerupuudulikkus

Neerupuudulikkus on haigus, mille põhjus on mõlema neeru talitluse kahjustus ja vajadus neerusiirdamise või neeruasendusravi kroonilise dialüüsravi kujul. Diagnoosi koodid on RHK-10 järgi N18 ja N19.

3.2.6.

Parkinsoni tõbi

Parkinsoni tõbi on haigus, mis põhjustab füüsiliste võimete püsiva häire. Haigus peab olema diagnoositud kehtivate diagnoosimis- ja ravijuhiste järgi. Kindlustusjuhtumid on juhtumid, mille korral on tekkinud selline neuroloogiline defitsiit, mille tõttu ei suuda isik kuue kuu jooksul näiteks ennast pesta ja riietuda ning tal on tekkinud kõndimisraskused. Diagnoosi kood on RHK järgi G20.

3.2.7.

Sclerosis multiplex ehk hulgiskleroos

Sclerosis multiplex ehk hulgiskleroos on kesknärvisüsteemi progresseeruv haigus, mis kahjustab müeliinkihti pea- ja seljaaju närvirakkude ümber. Diagnoosi kood on RHK-10 järgi G35.

3.2.8.

Elundi või luuüdi siirdamine

Elundi või luuüdi siirdamine on kirurgiline operatsioon, mille käigus siirdatakse süda, neer, maks, kops, luuüdi, pankreas, peensool, nägu, käsi või jalg. Muude elundite, kehaosade, kudede ega rakkude siirdamist ei loeta kindlustusjuhtumiks.

3.2.9.

Jäseme või selle funktsiooni kaotus

Jäseme kaotuse all mõeldakse tervikjäseme kaotust. Jäseme funktsiooni kaotuse all mõeldakse jäseme funktsiooni sellist kaotust, mis kestab üle kolme kuu, mille on diagnoosinud neuroloog ja mille põhjus on selja- või peaaju haigus. Jäseme või jäseme funktsiooni kaotust enesevigastamise või psüühikahäire tagajärjel, samuti perioodilist või pärilikku kahjustust ei loeta kindlustusjuhtumiks.

3.2.10.

Nägemise kaotus

Nägemise kaotuseks loetakse haiguse tagajärjel tekkinud täielik ja püsiv nägemise kaotus, mis on kestnud vähemalt kuus kuud.

3.2.11.

Kuulmise kaotus

Kuulmise kaotuse all mõeldakse mõlema kõrva kuulmisvõime sellist haiguse tagajärjel tekkinud täielikku ja pöördumatut kahjustust, mida ei ole võimalik taastada abiseadmetega. Kuulmise kaotus peab olema fikseeritud audiomeetrilisel uuringul ning seda iseloomustab parema kuulmisvõimega kõrva kuulmislävi üle 70 dB helisagedustel 500, 1000 ja 2000 Hz.

Kindlustushüvitise väljamaksmine, käitumine kindlustusjuhtumi korral ja ravikulude hüvitamine

4.1.

Kindlustushüvitise väljamaksmine ja ravikulude hüvitamine

4.1.1.

Kindlustuslepingu alusel maksab LHV kindlustatud isikule ühekordset kindlustushüvitist 50% ulatuses kindlustussummast ja hüvitab kriitilise haiguse ravimise kulud raviteenuse osutajale kuni 50% ulatuses kindlustussummast. LHV ei hüvita ravikulusid, mis kuuluvad hüvitamisele või mis on kindlustatud isikule hüvitatud Eesti Haigekassa poolt.

4.1.2.

Juhul kui kriitilist haigust ei ole võimalik ravida Eesti Vabariigis, hüvitab LHV ravikulud erandkorras ka väljaspool Eesti Vabariiki. Ravikulud peavad enne ravi algust olema LHV-ga kooskõlastatud.

4.1.3.

Kriitilise haiguse diagnoosimise järel esitab kindlustatud isik kindlustus- ja ravikulude hüvitise taotlemiseks järgmised dokumendid:

kahjuteade;
väljavõte tema haigusloost, mis sisaldab ka lõplikku diagnoosi (eriarstilt);
olemasolul info ravikulude suuruse kohta.

4.1.4.

Kindlustushüvitise väljamakse otsustamiseks ja ravikulude maksmiseks on LHV-l õigus küsida lisaandmeid ja -dokumente, teha järelpärimisi (näiteks raviarstile ja tervishoiuteenuste pakkujatele) ning vajaduse korral kaasata LHV usaldusarst.

4.1.5.

LHV teeb kahju hüvitamise otsuse 30 päeva jooksul pärast kõigi dokumentide ja andmete saamist.

4.1.6.

Ühekordse hüvitise 50% ulatuses Kindlustussummast maksab LHV välja 3 tööpäeva jooksul peale hüvitamise otsuse tegemist.

4.1.7.

LHV-l on õigus keelduda hüvitise väljamaksmisest, kui selgub, et kindlustatud isik on esitanud LHV-le tahtlikult valeandmeid või eksitavat teavet või jätnud esitamata olulise teabe, mis puudutab kindlustusjuhtumi olulisi asjaolusid.

4.1.8.

Hüvitis ravikulude eest makstakse välja 3 tööpäeva jooksul peale vastavate kulude osas hüvitamise otsuse tegemist ja vajaliku ravikulu suurust tõendava raviarve esitamist.

4.1.9.

Alusetult väljamakstud kindlustushüvitis tuleb LHV-le viivitamatult tagastada.

Piirangud ja välistused

5.1.

Kindlustusjuhtum on kindlustatud isiku esmane haigestumine kriitilisse haigusesse. Kindlustusjuhtum ei ole surm kriitilise haiguse tagajärjel kuni 30 päeva jooksul pärast haiguse diagnoosimist.

5.2.

Kriitiliste haiguste kindlustusega ei ole kindlustatud isikud, kellel on kindlustuslepingu sõlmimise ajaks diagnoositud järgmine haigus:

5.2.1.

suhkurtõbi ehk melliitdiabeet;

5.2.2.

AIDS-i või HI-viiruse kandlus;

5.2.3.

kroonilist ägenemist andev vere-, neeru- ja hingamisteede haigus;

5.2.4.

ateroskleroos;

5.2.5.

psühhiaatriline ja krooniline raske närvisüsteemi haigus;

5.2.6.

pärilik haigus juhul, kui see on diagnoositud enne kindlustuslepingu sõlmimist.

Lisaks kehtivad Tervisekindlustuse tingimustes märgitud üldised välistused.

Järelevalve ja kaebuste lahendamine

6.1.

LHV tegevuse üle teeb järelevalvet Finantsinspektsioon, Sakala 4, 15030 Tallinn. Kindlustatud isikul on õigus esitada LHV peale kaebus Finantsinspektsioonile (telefon 668 0500, e-post info@fi.ee, veebileht www.fi.ee). Viimane ei lahenda LHV ja kindlustatud isiku vahelisi lepingulisi vaidlusi.

6.2.

Kõik vaidlused lahendatakse poolte kokkuleppel tingimuste ja Eesti Vabariigi õigusaktide alusel.

6.3.

Vaidluste lahendamise kohtuvälised organid on Eesti Kindlustusseltside Liidu lepitusorgan, Mustamäe tee 46, 10621 Tallinn (telefon 667 1800, e-post lepitus@eksl.ee), ning Tarbijakaitse ja Tehnilise Järelevalve Amet, Endla 10a, 10122 Tallinn (telefon 667 2000, e-post info@ttja.ee).

6.4.

Kui kokkulepet ei saavutata, on pooltel õigus pöörduda Harju Maakohtusse.

Lisa 2.4 Tervisekindlustuse tingimuste lisa 2: õnnetusjuhtumi kindlustuse tingimused

Õnnetusjuhtumi kindlustuse tingimustes on kirjeldatud õnnetusjuhtumi kindlustuse kindlustuskaitse ja kahju hüvitamise põhimõtted.Kindlustuslepingu osad on kindlustuspoliis (edaspidi poliis), tervisekindlustuse tingimused ja nende tingimuste lisa 2 („Õnnetusjuhtumi kindlustuse tingimused“). Kindlustusandja on AS LHV Kindlustus (edaspidi LHV). Kindlustusvõtja on poliisile märgitud ettevõte (edaspidi kindlustusvõtja). Kindlustatud isik on kindlustuslepingus nimeliselt määratud isik.

Sisukord

Mõisted

Üldine

Kindlustuskaitse kehtivus

Kindlustusjuhtum, käitumine kindlustusjuhtumi korral ja kindlustushüvitise väljamaksmine

Piirangud ja välistused

Püsiva puude raskusastmete kirjeldus

Järelevalve ja kaebuste lahendamine

Mõisted

Kindlustusjuhtum on kindlustusperioodil toimunud õnnetusjuhtum, mille tagajärjel tekkinud vigastuse tõttu tekib kindlustatud isikul ühe aasta jooksul püsiv puue. Surm õnnetusjuhtumi tagajärjel ei ole kindlustusjuhtum.

Kindlustuskaitse on kindlustuslepingu tingimustega piiritletud LHV kohustus maksta poliisile märgitud kindlustusjuhtumite korral kindlustushüvitist. Kindlustuskaitse kehtib 24 tundi ööpäevas ja Eesti Vabariigis.

Kindlustusperiood on poliisile märgitud ajavahemik, mille jooksul kehtib kindlustuskaitse. Kindlustusperiood on üks aasta juhul, kui poliisile ei ole märgitud teisiti.

Kindlustuspoliis on kindlustuslepingu sõlmimist tõendav dokument, mille väljastab LHV. Kindlustuspoliis edastatakse kindlustusandjale pärast kindlustuslepingu sõlmimist, muutmist või Kindlustusperioodi pikendamist.

Kindlustussumma on poliisil kokku lepitud maksimaalne summa, mille LHV maksab kindlustatud isikule kindlustusjuhtumi korral. Kindlustussumma väljamakse protsent oleneb püsiva puude raskusastmest. Raskusastmed on kirjeldatud õnnetusjuhtumi kindlustuse tingimustes.

Õnnetusjuhtum on välismõjust tingitud ootamatu kehavigastus, mille tagajärjel tekkinud vigastuse tõttu tekib kindlustatud isikul ühe aasta jooksul püsiv puue.

Üldine

1.1.

Lisa 2 („Õnnetusjuhtumi kindlustuse tingimused“) kehtib ainult koos LHV tervisekindlustuse kehtivate tingimustega. Kui vastavas sättes ei ole määratud teisiti, kasutatakse mõisteid lisas 2 („Õnnetusjuhtumi kindlustuse tingimused“) ja tervisekindlustuse tingimustes samas tähenduses.

Kindlustuskaitse kehtivus

2.1.

Kindlustuskaitse on kindlustuslepingu tingimustega piiritletud LHV kohustus maksta poliisile märgitud kindlustusjuhtumite korral kindlustushüvitist. Kindlustuskaitse kehtib 24 tundi ööpäevas ja Eesti Vabariigis

Kindlustuskaitse lõpeb:

kindlustushüvitise väljamaksmisel;
kindlustuslepingu lõppemisel;
lepingu üles ütlemisel.

Kindlustusjuhtum, käitumine kindlustusjuhtumi korral ja kindlustushüvitise väljamaksmine

3.1.

Kindlustusjuhtum on kindlustusperioodi kehtivuse ajal toimunud välismõjust tingitud ootamatu õnnetusjuhtum, mille tagajärjel tekkinud vigastuse tõttu tekib kindlustatud isikul ühe aasta jooksul püsiv puue.

3.2.

Kindlustusjuhtumiks loetakse ka kindlustatud isiku tahtest sõltumatu mürgistus, mille on põhjustanud näiteks kemikaal, gaas, aur või mürgine taim.

3.3.

Püsiva puude olemasolu ja suuruse määramise aluseks on kindlustatud isiku terviseseisund ajal, mil õnnetusjuhtumist on möödunud üks aasta.

3.4.

Kindlustusjuhtum ei ole surm õnnetusjuhtumi tagajärjel ega püsiva puude teke hiljem kui ühe aasta jooksul.

3.5.

Kindlustusjuhtumi korral maksab LHV kindlustatud isikule ühekordse maksena välja kindlustushüvitise, mille suurus arvutatakse protsendina poliisile märgitud kindlustussummast.

3.6.

Kindlustushüvitise määrab LHV õnnetusjuhtumist tingitud püsiva puude alusel.

3.7.

Kui kindlustatud isikul tekkinud püsiva puude raskusaste ei ole Tervisekindlustuse tingimustes ega selle lisas 2 kirjeldatud, teeb LHV hüvitamisotsuse tingimustes olevatele samalaadsete vigastuste ja raskusastmete kirjeldustele tuginedes.

3.8.

Kindlustusaasta jooksul toimunud mitme kindlustusjuhtumi korral makstava kindlustushüvitise maht saab kokku olla kuni 100% kindlustussummast. Ka ühe kindlustusjuhtumi raames tekkinud mitme vigastuse kindlustushüvitise maht kokku saab olla kuni 100% kindlustussummast.

3.9.

Kindlustushüvitise taotlemiseks esitab kindlustatud isik järgmised dokumendid:

kahjuteade;
väljavõte tema haigusloost, mis sisaldab ka lõplikku diagnoosi (eriarstilt);
dokument, mis kinnitab tema püsiva puude olemasolu.

3.10.

Kindlustushüvitise väljamakse otsustamiseks on LHV-l õigus küsida lisaandmeid ja -dokumente, teha järelpärimisi (näiteks raviarstile ja tervishoiuteenuste pakkujatele) ning vajaduse korral kaasata LHV usaldusarst.

3.11.

LHV teeb kahju hüvitamise otsuse 30 päeva jooksul pärast kõigi dokumentide ja andmete saamist. Kindlustushüvitise väljamaksed teeb LHV 3 tööpäeva jooksul peale hüvitamise otsuse tegemist.

3.12.

3.13.

Alusetult väljamakstud kindlustushüvitis tuleb LHV-le viivitamatult tagastada.

Piirangud ja välistused

4.1.

Tegu ei ole kindlustusjuhtumiga juhul, kui kindlustatud isikuga juhtus õnnetusjuhtum järgnevas loetelus märgitud või sarnase riskiastmega tegevuse tõttu või kui ta töötab punktis 14.3 märgitud riskiohtlikul ametis.

4.1.1.

Võistlussport ja kutseline sporditegevus

Võistlusspordiks ei loeta rahvajookse ja teisi samaväärseid massispordiüritusi.

4.1.2.

Suure riskiga tegevus:

lumelauasõit, mäesuusatamine ja slaalom väljaspool talispordikeskuse tähistatud radasid;
kiirlaskumine ja lumelauasõit, mis hõlmab helikopterist väljumist;
sukeldumine üksinda ja öösel, vrakis ja veealuses koopas;
paadisõit kosest alla ja üksinda paadisõit kõrvalises piirkonnas;
veemotosport (jetiga sõitmine ja mistahes vahendi vedamine) ning kärestikusõit;
lennuspordialad, sealhulgas sõit delta- ja paraplaani, purilennuki ja õhupalliga;
mägimatkamine rohkem kui 4500 meetri kõrgusel, kaljuronimine väljaspool varustatud radasid;
sukeldumine rohkem kui 40 m sügavusele;
üksinda matkamine kõrvalises piirkonnas;
jalgrattaga downhill-sõit, jalgrattatrikid, sõitmine BMX-trikirattaga, rulatrikid ja freeride;
langevarju- ja benji-hüpped;
sportkelgutamine, suusahüpped ja sööstlaskumine;
võitluskunst ja enesekaitsega seotud alad, sealhulgas karate, judo, poks, kikkpoks, Tai poks ja maadlus;
auto- ja motospordialad, ATV-ga ja mootorrattaga sõitmine väljaspool teeliiklust ning osalemine mootorsõidukite treeningul, katsetusel, rallil, kardisõidul, mootorsaanisõidul ja mootorrattaspordis.

4.1.3.

Riskiohtlikud ametid:

elukutseline kaskadöör;
kaevandustööline ja puurtornil töötaja;
tuuker;
laeva- või lennukimeeskonna liige;
politseinik, turvatöötaja, päästetöötaja ja demineerija;
kaitseväeteenistuse tegevteenistuja ja piirivalveteenistuja;
sõjalisest tegevusest, õppusest ja harjutusest osavõtja ning sõjalisel missioonil osaleja, sealhulgas vaatleja või muu töö tegija;
mistahes töö, ameti või tegevuse esindaja, kui kindlustatud isik selle täitmisel kannab või kasutab relva või käitleb lõhkeaineid.

4.1.4.

Muu:

puugi või putuka (näiteks mesilane, herilane) piste ja hammustus;
raseduse katkemine ja sünnitus ning sellest tekkinud tüsistused;
kui õnnetusjuhtumi põhjustas või sellele aitas kaasa meditsiiniline protseduur, näiteks kaitsesüstid ja operatsioonid. Välistus ei kehti juhul, kui meditsiiniline protseduur on tingitud õnnetusjuhtumi kindlustuse tingimuste alusel kirjeldatud õnnetusjuhtumist.

Lisaks kehtivad Tervisekindlustuse tingimustes märgitud üldised välistused.

Püsiva puude raskusastmete kirjeldus

Protsent kindlustuslepingus märgitud kindlustussummast

Närvisüsteem

Monoparees (ülemine, alumine)	30%
Hemi- ja/või paraparees	40%
Tetraparees, koordinatsioonivõime kaotus, dementsus	70%
Monopleegia	60%
Hemi-, para- või tetrapleegia, dekortikatsiooni sündroom	100%
Vaagnaelundite funktsiooni häired	70%
Kodar-, küünar- või keskmiknärvi läbilõige käsivarre ja/või randmeliigese kõrgusel; sääre- või pindluunärvi läbilõige sääre ja/või hüppeliigese kõrgusel	10%
Kahe või enama närvi läbilõige käsivarre ja/või randmeliigese kõrgusel; sääre- või pindluunärvi läbilõige sääre ja/või hüppeliigese kõrgusel	20%
Ühe närvi läbilõige õlavarre või reie kõrgusel	25%
Kahe või enama närvi läbilõige õlavarre või reie kõrgusel	50%

Nägemisorganid*

Ühe silma akommodatsiooni halvatus	15%
Hemianopsia, silmalihaste vigastusest tekkinud traumaatiline kõõrdsilmsus, ptoos, diploopia, vaatevälja kontsentriline ahenemine	15%
Ühe silma pulseeriv eksoftalm	20%
Ühe silma nägemisvõime täielik kaotus	50%
Ainsa silma nägemisvõime täielik kaotus	100%

Kuulmisorganid*

Kõrvalesta puudumine pooles ulatuses või kõrvalesta väliskuju muutus trauma tagajärjel vähemalt poole võrra	10%
Kõrvalesta puudumine täies ulatuses	20%
Kuulmisteravuse vähenemine (kuulmislävi üle 70 db)	10%
Ühe kõrva kurtus	25%
Mõlema kõrva kurtus	50%

Hingamisorganid

Kopsusagara või osaline kopsu eemaldamine	20%
Ühe kopsu eemaldamine	35%
Kõri ja hingetoru vigastused trahheostoomia kanüüli pideva vajadusega	20%

Seedetrakt

Keele amputatsioon distaalses kolmandikus (distaalne 1/3)	15%
Keele amputatsioon keskmises kolmandikus (distaalne 2/3)	30%
Keele amputatsioon täies ulatuses	60%
Söögitoru ahenemine (läbitav vedelale toidule)	40%
Söögitoru läbimatus (gastrostoom)	60%
Söögitoru kolostoomia	75%
Maksa osaline eemaldamine (resektsioon)	15%
Põrna eemaldamine	10%
Mao eemaldamine	60%

Eritus- ja suguorganid

Ühe neeru eemaldamine	10%
Ainukese neeru eemaldamine	40%
Kusepõie mahu vähenemine	10%
Toksiline glomerulonefriit, kuseteede ahenemine	25%
Traumaatiline toksikoos, cruch-sündroom, krooniline neerupuudulikkus	30%
Kuseteede läbimatus, kuse-suguelundite uurised	40%
Emaka eemaldamine kuni 50 a isikul (kaasa arvatud)	50%
Emaka eemaldamine alates 51 a isikust	10%
Suguti ja mõlema munandi eemaldamine	50%
Mõlema munasarja, munajuha eemaldamine	30%
Mõlema munandi, osa suguti eemaldamine	30%

Lülisammas

Kaelalülide täielik liikumatus murru tagajärjel

25%

Õlaliiges

Õlaliigese anküloos	25%
Õlavarreluu murru järgne ebaliiges	30%
Õlavarre amputatsioon	75%
Ainsa ülajäseme amputatsioon	100%

Küünarliiges

Küünarliigese anküloos	20%
Küünarvarre amputatsioon	65%
Ainsa jäseme küünarvarre amputatsioon	100%
Randmeliigese anküloos	20%
Kõigi sõrmede või labakäe amputatsioon	55%
Ainsa labakäe amputatsioon	100%

Sõrmed

Pöidla anküloos	10%
Sõrme anküloos	5%
Pöidla amputatsioon	20%
Nimetissõrme amputatsioon	15%
III, IV, V sõrme amputatsioon	5%
Kämblaluu amputatsioon	5%

Vaagen ja puus

Hemipelvektoomia	75%
Puusaliigese anküloos	30%

Reis

Reieluumurru järgne ebaliiges	25%
Reie amputatsioon	65%
Reie amputatsioon ainsa jäseme korral	100%

Põlv

Põlveliigese anküloos	15%
Sääre amputatsioon	50%
Sääre amputatsioon ainsa jäseme korral	100%

Hüppeliiges

Hüppeliigese anükloos	20%
Amputatsioon hüppeliigesest	40%

Pöid

Pöia anküloos	10%
Pöia amputatsioon	20%

Varbad

Suurvarba amputatsioon	10%
II, III, IV, V varba amputatsioon	5%

*Vigastuse suurus määratakse kolm kuud pärast kindlustusjuhtumit järelkontrollis täidetud arstitõendi alusel.

Järelevalve ja kaebuste lahendamine

6.1.

6.2.

Kõik vaidlused lahendatakse poolte kokkuleppel tingimuste ja Eesti Vabariigi õigusaktide alusel.

6.3.

6.4.

Kui kokkulepet ei saavutata, on pooltel õigus pöörduda Harju Maakohtusse.

Confido Terviselahenduse koostööpartneri üldtingimused (kehtivad alates 01.10.2023 väljastatud poliisidele)

Confido Terviselahenduse koostööpartneri üldtingimustes (edaspidi „tingimused“) on kirjeldatud Confido Terviselahenduse raames LHV Kindlustus AS-i (edaspidi „kindlustusandja“) poolt pakutavad ravikindlustuse põhimõtted ja tingimused. Kui soovite saada tingimuste kohta lisainfot, võtke palun ühendust Tervisekindlustusagent OÜ-ga (edaspidi kindlustusagent, kindlustus@confido.ee, tel 602 6795) või kindlustusandjaga AS LHV Kindlustus (kindlustus@lhv.ee, tel 699 9111).

Sisukord

Mõisted

Kindlustusjuhtum ja kindlustuskaitsed

Täiendavad kindlustuskaitsed

Välistused

Ravikindlustuse leping ning selle sõlmimine, muutmine ja lõpetamine

Kindlustusmaksed ja nende tasumata jätmise tagajärjed

Lepinguosaliste õigused ja kohustused

Kindlustushüvitise maksmine ja tagasinõudmine

Kindlustusandja vabanemine täitmiskohustusest

Isikuandmete töötlemine

Muud tingimused

Mõisted

Confido Terviselahendus on kindlustusandja väljatöötatud kahjukindlustuse teenus (edaspidi „ravikindlustus“), mille raames pakub AS Arstikeskus Confido (edaspidi Confido, registrikood 12381384, aadress Veerenni 51, 10138 Tallinn, Harju maakond) ise või oma koostööpartnerite või teiste teenuse osutajate kaudu kindlustusvõtja sõlmitud kokkuleppe alusel kindlustatud isikule kokkulepitud ravikindlustusriski piires tervishoiuteenuseid.

Hüvitislimiit on kindlustusperioodil ühele kindlustatud isikule suurim hüvitatav summa kindlustuskaitse kohta. Hüvitislimiit väheneb väljamakstud kindlustushüvitise võrra.

Kaaskindlustusvõtja on kindlustatud isik.

Kindlustatud ese on kindlustatud isiku tervis ja selle hoidmiseks vajalike tervishoiuteenuste osutamisega seotud kulude kandmise risk, see tähendab kindlustusrisk.

Kindlustatud isik on kindlustuslepingus kaaskindlustusvõtjana nimetatud isik. Kindlustuslepingu alusel kindlustatakse kindlustatud isikuga seotud ravikindlustusrisk.

Kindlustusagent on Tervisekindlustusagent OÜ (registrikood 16572262, aadress Veerenni 51, 10138 Tallinn, Harju maakond).

Kindlustusandja on AS LHV Kindlustus (registrikood 14973611, aadress Tartu mnt 2, 10145 Tallinn, Harju maakond).

Kindlustuskaitse on kindlustusvõtja poolt kindlustuslepingu sõlmimisel valitud kaitsed, mille ulatuses saab kindlustada ning millega seotud kindlustusjuhtumi korral on kindlustatud isikul võimalik kindlustushüvitist taotleda. Täiendav kindlustuskaitse on kindlustusvõtja poolt kindlustuslepingu sõlmimisel eraldi kokkuleppe alusel valitud kaitse, mille ulatuses saab kindlustada ning millega seotud kindlustusjuhtumi korral on kindlustatud isikul õigus kindlustushüvitist taotleda.

Kindlustusleping on kindlustusvõtja ja kindlustusandja vaheline leping, mis võimaldab kindlustatud isiku vabatahtlikku liitumist tervisekindlustuse lahendusega. Kindlustusleping koosneb kindlustatud isiku avaldusest, tingimustest, kindlustuspakkumusest, kindlustuspoliisist, teabelehest ning muudest kindlustatud isiku, kindlustusvõtja ja kindlustusagendi vahel sõlmitud kokkuleppeid tõendavatest dokumentidest.

Kindlustusmakse on kindlustuslepingus kokku lepitud kindlustusvõtja poolt makstav tasu kindlustuskaitse eest. Kindlustusvõtja ja kindlustatud isik lepivad kokku, et kindlustatud isik tasub kindlustusmakse kindlustusvõtja eest kindlustusagendile.

Kindlustusperiood on kindlustuslepingus märgitud ajavahemik, mille jooksul on kindlustuslepinguga kokku lepitud kindlustuskaitse jõus ja mille alusel arvutatakse kindlustusmakseid.

Kindlustuspoliis on dokument, mis kinnitab kindlustuslepingu sõlmimist ja kehtivust. Kindlustusvõtja sõlmitud kindlustuspoliisile liidetakse kindlustatud isikud nende enda avalduse alusel.

Kindlustusvõtja on Tervisekindlustusagent OÜ, kes on sõlminud kindlustusandjaga kindlustuslepingu.

Kontaktisikud on lepinguosaliste määratud inimesed kindlustuslepinguga seotud teadete vastuvõtmiseks ja muude jooksvate küsimuste lahendamiseks.

Omavastutus on kindlustuslepingus määratud kahju osa, mille kulud kannab kindlustusjuhtumi korral kindlustatud isik.

Teabeleht on Euroopa Komisjoni rakendusmäärusega (EL) nr 2017/1469 sätestatud kindlustustoote teabedokumendi standardvorm.

Tervishoiuteenuse osutaja on Confido ja tema koostööpartner või muu Eesti territooriumil tegutsev tervishoiuteenuse osutaja.

Volitatud isik on isik, kelle on kindlustusagent ja kindlustusvõtja volitanud andmeid vahetama koostööpartneriga seoses kindlustuslepingu sõlmimise ja täitmisega, sealhulgas edastama krüpteeritud andmeid.

Kindlustusjuhtum ja kindlustuskaitsed

1.1.

vastab kindlustuslepinguga kokku lepitud mahule ja tingimustele;

1.2.

tervishoiuteenus on seotud kindlustatud isiku kindlustuskaitsega;

1.3.

tervishoiuteenus on osutatud kindlustusperioodil;

1.4.

tervishoiuteenuse on osutanud Eesti Vabariigis tegutsev teenuseosutaja, kellel on selle teenuse osutamiseks vastav tegevusluba või kehtiv kutsetunnistus. Tegevusluba saab kontrollida Terviseameti kodulehelt, kutsetunnistust Kutsekoja kodulehelt;

1.5.

tervishoiuteenus on osutatud sellise meditsiinitehnoloogia või metoodika abil, mille kasutamine on Eestis inimeste raviks lubatud;

1.6.

Kindlustushüvitist maksab kindlustusagent kindlustatud isikule juhul, kui kulud kandis kindlustatud isik ise, ja tervishoiuteenuse osutajale juhul, kui tervishoiuteenuse osutaja on osutanud kindlustatud isikule tervishoiuteenust või kandnud sellega seotud kulud. Kui kindlustusagent maksab kindlustushüvitise välja tervishoiuteenuse osutajale, kaotab kindlustatud isik õiguse kindlustushüvitisele.

Ambulatoorse ravi kindlustuskaitse

3.1.

Ambulatoorne ravi on tervishoiuteenus, mille korral piirdub kindlustatud isiku visiit tervishoiuteenuse osutaja juurde mõne tunniga.

3.2.

Ambulatoorse ravi kindlustuskaitse alusel hüvitatakse järgmised kulud ilma arsti suunamiseta:

pere- ja eriarsti ning nendega seotud õe visiidi- ja konsultatsioonitasu;
kaugkonsultatsiooni tasu.

3.3.

Ambulatoorse ravi kindlustuskaitse alusel hüvitatakse järgmised kulud ainult arsti suunamisel:

analüüsid;
uuringud;
raviprotseduurid.

3.4.

Ambulatoorse ravi kindlustuskaitse alusel ei hüvitata järgmisi kulusid:

hambaravi, vaimse tervise, eridiagnostika, ennetava tervisekontrolli, ambulatoorse taastusravi ja haiglaravi ning täiendavate kindlustuskaitsete hulka kuuluvate teenustega seotud kulud;
punktides 14 – 15 nimetatud üldiste välistustega seotud kulu.

Ennetava tervisekontrolli kindlustuskaitse

4.1.

nnetav tervisekontroll on tervishoiuteenus, mille jaoks puudub meditsiiniline näidustus ning mille tervishoiuteenuse osutaja teostab kindlustatud isiku soovil ja valikul tema tervise seisundi kontrollimiseks, haiguste ennetamiseks või tervisetõendi väljastamiseks.

4.2.

Ennetava tervisekontrolli kindlustuskaitse alusel hüvitatakse järgmised kulud ilma arsti suunamiseta:

tervisekontroll kroonilise või enne kindlustuslepingu sõlmimist tekkinud haiguse jälgimiseks ja selle ravi;
naistearsti ennetav visiit- ja konsultatsioon ilma meditsiinilise näidustuseta;
meestearsti ennetav visiit- ja konsultatsioon ilma meditsiinilise näidustuseta;
vaktsineerimine;
analüüsid, uuringud, uuringupaketid ja auditid (sealhulgas sünnimärgiuuring, Dermtest, spordimeditsiinilised uuringud, koormustest) ning nendega seotud visiidid ja konsultatsioonid;
testid (sealhulgas suguhaiguste test, Covidi-19 test) ning nendega seotud visiidid ja konsultatsioonid);
retsepti väljastamise ning kehtivusaja pikendamisega seotud visiit- ja konsultatsioon;
optometristi ja silmaarsti visiit ja konsultatsioon seoses prilliretsepti väljastamisega või nägemisteravuse fikseerimisega;
tasuline tervisetõend (näiteks relvaloa, juhiloa taotlemiseks, toidukäitluseks) ja selle väljastamiseks vajalikud uuringud.

4.3.

Ennetava tervisekontrolli kindlustuskaitse alusel ei hüvitata järgmisi kulusid:

ambulatoorse ravi, hambaravi, vaimse tervise, eridiagnostika, ambulatoorse taastusravi, haiglaravi ja täiendavate kindlustuskaitsete hulka kuuluvate teenustega seotud kulud;
punktides 14 – 15 nimetatud üldiste välistustega seotud kulu.

Vaimse tervise kindlustuskaitse

5.1.

Vaimse tervise kindlustuskaitse alusel hüvitatakse järgmiste tervishoiuteenuse osutajate visiidi- ja konsultatsioonitasu kulud ilma arsti suunamiseta:

psühholoog;
psühhoterapeut;
psühhiaater;
kliiniline psühholoog;
vaimse tervise õde.

5.2.

Vaimse tervise kindlustuskaitse alusel hüvitatakse ainult arsti suunamisel vaimse tervise uuringute kulu.

5.3.

Vaimse tervise kindlustuskaitse alusel ei hüvitata järgmisi kulusid:

paari- ja perenõustamine ja -teraapia;
ambulatoorse ravi, hambaravi, ennetava tervisekontrolli, ambulatoorse taastusravi, haiglaravi ja täiendavate kindlustuskaitsete hulka kuuluvate teenustega seotud kulud;
punktides 14-15 nimetatud üldiste välistustega seotud kulud.

Eridiagnostika kindlustuskaitse

6.1.

Eridiagnostika kindlustuskaitse alusel hüvitatakse järgmiste protseduuride kulud ainult arsti suunamisel:

digitaalne tomograafia;
magnetresonantsuuring;
spetsiifilised diagnostilised tehnoloogiad, sealhulgas gastroskoopia ja kolonoskoopia;
ultraheli;
röntgen;
kompuutertomograafia;
kolposkoopia.

6.2.

6.3.

Eridiagnostika kindlustuskaitse alusel ei hüvitata järgmisi kulusid:

ambulatoorse ravi, hambaravi, vaimse tervise, ambulatoorse taastusravi, haiglaravi ja täiendavate kindlustuskaitsete hulka kuuluvate teenustega seotud kulud;
punktides 14-15 nimetatud üldiste välistustega seotud kulud.

Ambulatoorse taastusravi kindlustuskaitse

7.1.

Ambulatoorne taastusravi on tervishoiuteenus, mille eesmärk on taastada või säilitada keha häirunud funktsioonid.

7.2.

Ambulatoorse taastusravi kindlustuskaitse alusel hüvitatakse järgmiste protseduuride ning tervishoiuteenuse osutajate visiidi- ja konsultatsioonitasud ainult arsti suunamisel:

taastusarst;
füsioteraapia, sealhulgas aparaatne füsioteraapia;
ravimassaaž;
manuaalteraapia;
kiropraktika;
logopeed.

7.3.

Ambulatoorse taastusravi kindlustuskaitse alusel ei hüvitata järgmisi kulusid:

statsionaarne taastusravi;
spordiklubide, spa-de ja ujulate pääsmed;
treeningud;
ambulatoorse ravi, hambaravi, vaimse tervise, eridiagnostika, ennetava tervisekontrolli ja täiendavate kindlustuskaitsete hulka kuuluvate teenustega seotud kulud;
punktides 14 – 15 nimetatud üldiste välistustega seotud kulud.

Haiglaravi kindlustuskaitse

8.1.

8.2.

Enne haiglaravi on kindlustatud isikul kohustus see kindlustusagendiga kooskõlastada.

8.3.

Haiglaravi kindlustuskaitse alusel hüvitatakse järgmised nii päevase kui ka ööpäevase ravi kulud ainult arsti suunamisel:

voodipäevatasu;
haiglaravi kulu (sealhulgas operatsioon, pisikirurgia);
arsti konsultatsioon haiglas;
analüüsid, uuringud ja raviprotseduurid haiglas;
haiglaravi raames määratud ja tarbitud ravimid;
ravi kõrgendatud teenuse tingimustes kuni 10 päeva jooksul juhul, kui raviasutus osutab neid teenuseid.

8.4.

Haiglaravi kindlustuskaitse alusel ei hüvitata järgmisi kulusid:

sugulase või lähedase viibimine kindlustatud isiku juures haiglas;
statsionaarne taastusravi;
ambulatoorse ravi, hambaravi, vaimse tervise, eridiagnostika, ennetava tervisekontrolli, ambulatoorse taastusravi ja täiendavate kindlustuskaitse hulka kuuluvate teenustega seotud kulud;
punktides 14-15 nimetatud üldiste välistustega seotud kulud.

Hambaravi kindlustuskaitse

9.1.

Hambaravi kindlustuskaitse alusel hüvitatakse järgmised kulud ilma arsti suunamiseta:

hambaarsti visiidi- ja konsultatsioonitasu;
hambaravi;
suuhügieeniteenused;
ambulatoorsed kirurgilised hambaraviteenused;
lokaalne anesteesia;
juure- ja igemeravi;
proteesimise, kroonimise ja implantaatidega seotud kulud.

9.2.

Hambaravi kindlustuskaitse alusel ei hüvitata järgmisi kulusid:

hammaste ja suuõõne kosmeetiline ja esteetiline operatsiooni ja protseduur (sealhulgas hammaste valgendamine, hambakaunistused, esteetilised laminaadid ja proteesid);
ortodontia;
kaped jm ortodontilised seadmed, mis ei ole seotud hambaraviga (sealhulgas norskamis-, spordi- ja burksismikaped);
kaasa ostetavad tooted (sealhulgas hambapasta, suuvedelik, hambahari);
punktides 14 – 15 nimetatud üldiste välistustega seotud kulu.

Täiendavad kindlustuskaitsed

10.

Retseptiravimid

10.1.

Retseptiravimite kindlustuskaitse alusel hüvitatakse järgmised kulud ainult arsti retsepti alusel:

retseptiravimi ost kui retseptiravim on kantud Euroopa ravimiregistrisse ja retseptiravimi maksumus on suurem kui 10 eurot.

10.2.

Retseptiravimite kindlustuskaitse alusel ei hüvitata järgmisi kulusid:

vaktsiinid;
antidepressandid, rahustid, ergutid;
unerohud;
rasestumisvastased ravimid ja -vahendid;
testid (sealhulgas Covid-19 ja rasedustestid)
toidulisandid;
vitamiinid;
rasvumisega seotud ravimid;
meditsiiniseadmed (sealhulgas süstlad, vererõhuaparaadid, glükomeetrid, kuuldeaparaadid);
punktides 14-15 nimetatud üldiste välistustega seotud kulud.

11.

Ortopeedilised abivahendid

11.1.

Ortopeediliste abivahendite kindlustuskaitse alusel hüvitatakse järgmised kulud ainult arsti retsepti alusel:

taastusraviks vajalike abivahendite (ortoosid, ortopeedilised sisetallad, kargud, ratastool, tugisidemed) rent või ost.

11.2.

Hüvitatakse ühe samaliigilise abivahendi kulu kindlustusperioodil.

12.

Optika

12.1.

Optika kindlustuskaitse alusel hüvitatakse järgmised kulud:

prillide või kontaktläätsede ost juhul, kui nägemisteravus on käesoleval kindlustusperioodil muutunud ning muutuse aluseks olev varasem nägemisteravust tõendav dokument on väljastatud mitte rohkem kui kolm aastat tagasi.

12.2.

Hüvitatakse ühe prilli- või kontaktläätsede paari ost kindlustusperioodil.

12.3.

Optika kindlustuskaitse alusel ei hüvitata järgmisi kulusid:

ilma optiliste klaasideta prillide ost (sh sinise valguse prillid);
optiliste klaasidega päikeseprillide ost;
prillitooside ning prillide puhastus- ja säilitusvahenditega seotud kulu.

13.

Rasedus– ja sünnitus

13.1.

Raseduse- ja sünnituse kindlustuskaitse alusel hüvitatakse arsti suunamise alusel järgmised meditsiiniliselt näidustatud kulud:

rasedusaegsed ning rasedusega seotud analüüsid, uuringud ja protseduurid;
tasulise sünnitusjärgse palati kulud.

Välistused

14.

Kindlustusandja ei hüvita järgmiste juhtumitega seotud kulu:

14.1.

osutamata teenused, sealhulgas ettemaksu arvetel kajastuvad teenused;

14.2.

epideemia või pandeemia või riigis erakorralise seisukorra või hädaolukorraga seotud juhtumid, välja arvatud Covid-19-ga seotud juhtumid;

14.3.

kui kindlustatud isik on tekitanud oma tervisele kahju tahtlikult, sealhulgas enesetapukatse, enesevigastamise või enda tervise ohtu seadmisega;

14.4.

eneseravi tulemusena ilmnenud juhtum ja/või juhtum seoses sellise ravimi tarvitamisega, mida ei ole soovitanud või välja kirjutanud arst;

14.5.

alkoholi, narkootilise või psühhotroopse aine tarbimise tõttu tekkinud juhtum;

14.6.

juhtum, mis tekkis ajal, kui kindlustatud isik pani toime kriminaalkorras karistatava teo, oli kinni peetud õiguskaitseorganite poolt või viibis kinnipeetavana kinnipidamisasutuses.

15.

Kindlustusandja ei hüvita järgmiste spetsialistidega seotud ning alljärgnevalt nimetatud teenuste, protseduuride, visiitide, konsultatsioonide, uuringute ja diagnostikaga ja nendega seotud mistahes kulu:

15.1.

coach’i, dietoloogi, ergoterapeudi, geneetiku, hüpnotisööri, narkoloogi, rehabilitatsiooni spetsialisti, trihholoogi, tehnilise ortopeedi ja proteesiarsti ning toitumisspetsialisti teenused;

15.2.

15.3.

nägemisteravuse korrigeerimise operatsioon või protseduur, kuiva silma ravi lasertehnoloogia abil;

15.4.

elundite siirdamise operatsioon;

15.5.

veenilaienditega seotud konsultatsioon-, ravi, -kirurgia ja skleroteraapia;

15.6.

geenitestid ja -uuringud, toidutalumatuse ja -tundlikkuse testid (välja arvatud punktis 13. kirjeldatud lisakaitsega seotud uuringud);

15.7.

uneuuringud ja -ravi;

15.8.

sugulisel teel levivate haiguste (sealhulgas HIV ja AIDS ravi);

15.9.

15.10.

endoproteesimise teenused;

15.11.

seadusest tulenev töötaja kohustuslik tervisekontroll;

15.12.

immunoglobuliinravi, vereplasma, ja hüaluroonhappe ravi ning liigesesisesed süstid (sealhulgas PRP-süstid, Kenalog, Synisc) baroteraapia, ortokiinravi ning silmasisene süst);

15.13.

15.14.

15.15.

kaasasündinud patoloogia, degeneratiivse haiguse (sealhulgas Alzheimeri tõbi, Parkinsoni tõbi, sclerosis multiplex) ja vaimuhaiguse ravi;

15.16.

vaakummassaaž, krüo, Tai- ja aroomimassaaž, eesnäärme või günekoloogiline massaaž;

15.17.

tõendite, dokumentide jms printimine, salvestamine eraldi teenusena;

15.18.

palliatiivne ravi ja sotsiaalhoolekanne;

15.19.

nutitelefonide rakenduste maksumus ja kulud (sealhulgas nende kuutasud);

15.20.

ravimid, vitamiinid ja toidulisand ning protseduurid ravimitega (sealhulgas infusioonravi), välja arvatud punktis 10. kirjeldatud lisakaitsega seotud retseptiravimid;

15.21.

koolitused, loengud ja kursused (sealhulgas seksuaalnõustamine);

15.22.

mugavusteenused, sh koduvisiit ja transpordikulud.

Ravikindlustuse leping ning selle sõlmimine, muutmine ja lõpetamine

16.

Kindlustusandja ning kindlustusvõtja sõlmivad kindlustuslepingu eesmärgiga kindlustada kindlustusvõtja koostööpartneriga seotud kindlustatud isikute tervise kindlustusriskid. Kui kindlustatud isik esitab peale lepingueelse teabega tutvumist avalduse kindlustuslepinguga liitumiseks, loetakse sellele tuginedes kindlustatud isiku kindlustushuvi tuvastatuks.

17.

Kindlustatud isik valib sobiva kindlustuskaitse koostöös kindlustusagendi ja kindlustusvõtjaga. Kindlustuskaitsed, kindlustussummad, hüvitislimiidid ja kindlustusmaksed on määratud kindlaks kindlustuspakkumusel, kinnituskirjas ning tingimustes.

18.

Kindlustatud isiku lisamiseks kindlustuslepingusse esitab kindlustatud isik kindlustusagendile avalduse oma liitumise sooviga koos järgmiste andmetega: seotus koostööpartneriga, ees- ja perekonnanimi, isikukood või sünniaeg, e-posti aadress, telefoni number ja kindlustuskaitse valik.

19.

Kindlustusvõtjal on õigus keelduda kindlustatud isiku lisamisest kindlustuslepingusse juhul, kui isik on esitanud valeandmeid või varem sooritanud kindlustuspettuse või jätnud maksmata kindlustusmakseid või ei sobi muul kaalukal põhjusel olema kindlustatud isik.

20.

Kui kindlustuslepingusse lisatakse kindlustatud isik, edastab kindlustusagent kindlustatud isikule kindlustuskaitset tõendava kinnituskirja, tingimused ja vajaduse korral muu asjakohase info.

21.

Kindlustusleping loetakse sõlmituks ning kindlustuslepingust tulenevad õigused ja kohustused jõustuvad kindlustusmakse tasumise hetkel, kuid mitte varem kui kindlustusperioodi alguskuupäeval.

22.

Valitud kindlustuskaitse kohaldub kindlustatud isikule kogu kindlustusperioodil. Kindlustatud isik on võimalik kindluslepingust selle kehtivuse ajal välja arvata ainult erandjuhtudel ning kirjalikul kokkuleppel kindlustusandja ja kindlusvõtjaga.

23.

Kindlustusleping sõlmitakse tähtajaliselt ja kindlustusperiood on üks aasta kui kindlustuspoliisil ei ole märgitud teisiti. Kindlustusleping on sõlmitud kindlustusandja ja juriidilisest isikust kindlustusvõtja vahel, mistõttu kindlustusperioodi lõppemisel kindlustusvõtjale ja kindlustatud isikutele kindlustusleping automaatselt ei pikene.

24.

Kindlustuslepingu tingimusi saab muuta ja/või täiendada (sealhulgas lõpetada) ainult kirjalikul kokkuleppel kindlustusandjaga, mis vormistatakse kindlustuslepingu lisana. Sõltumata sellest on kindlustusandjal õigus ühepoolselt üle vaadata ja muuta kindlustuslepingu tingimusi järgmistel juhtudel:

24.1.

Kindlustusandja tohib ühepoolselt ning ilma etteteatamiseta muuta kindlustuslepingu tingimusi kindlustusvõtjale ja/või kindlustatud isikule soodsamaks, sealhulgas tohib ta vähendada kindlustusmakseid ning suurendada kindlustuskaitseid ja hüvitislimiite.

24.2.

Kindlustusandja tohib ühepoolselt suurendada jooksva kindlustusperioodi kindlustusmakseid ja/või vähendada kindlustuskaitsete ulatust, sealhulgas vähendada hüvitatavate tervishoiuteenuste mahtu ning kindlustussummasid ja hüvitislimiite, juhul, kui see on tingitud järgmiste asjaolude muutumisest:

lepinguosalistest sõltumatu asjaolu, mida on kindlustuslepingus nimetatud kindlustusmakse arvutamise alusena;
kindlustatud isikute keskmine eluiga;
kindlustusagendi täitmiskohustuse kasutamise sagedus selle kindlustusmakse määra järgi kindlustatud isiku poolt;
ravikindlustuse teenuste riikliku hüvitamise ulatus;
tervishoiuteenuse osutaja tasud tervishoiuteenuste kasutamise eest;
tervishoiukorraldust puudutavad õigusaktid.

25.

Kindlustusandja tohib ühepoolselt muuta kindlustuslepingu dokumente eesmärgiga täpsustada kindlustuslepingu tingimusi ulatuses, mida ei käsitleta punktis 24.2.

26.

Kindlustuslepingu muudatused ei jõustu enne kui vähemalt ühe kuu möödumisel kindlustusvõtja ja kindlustatud isiku teavitamisest vastavast muudatusest.

27.

Kindlustusandja teatab kindlustusvõtjale ja kindlustatud isikule kindlustuslepingu muudatustest tingimustes määratud korras.

28.

Kindlustusandjal on õigus öelda kindlustusleping erakorraliselt üles järgmistel põhjustel:

28.1.

kindlustusvõtja ja/või kindlustatud isik ei ole tingimustes määratud tähtajaks täitnud kindlustuslepingut, sealhulgas ei ole tasunud esimest või järgnevat kindlustuse osamakset;

28.2.

kindlustusvõtja ja/või kindlustatud isik rikub märkimisväärselt kindlustuslepingut ja ei kõrvalda rikkumist selleks antud tähtaja jooksul.

29.

Kindlustusandja tohib kindlustuslepingu erakorraliselt üles öelda ühe kuu jooksul alates rikkumisest teadasaamisest.

Kindlustusmaksed ja nende tasumata jätmise tagajärjed

30.

Kindlustatud isik tasub kindlustuskaitse eest kindlustusmaksed ise, kui kindlustusvõtjaga ei ole kokku lepitud teisiti. Kindlustatud isik tasub kindlustusmakse vastavalt valitud kindlustuskaitsele üldjuhul korraga kogu kindlustusperioodi eest, kui kindlustuspakkumusel ja/või kindlustuspoliisil ei ole märgitud teisiti.

31.

Kindlustusmakse saamiseks esitab kindlustusandja kindlustusagendi vahendusel kindlustusvõtjale ja kindlustatud isikule arve. Kui see on asjakohane, esitab kindlustusandja kindlustusagendi vahendusel makselingi või e-arvete käitaja vahendusel e-arve.

32.

Kui kindlustatud isik lisatakse kindlustuslepingusse kehtiva kindlustusperioodi ajal, arvestatakse tema hüvitislimiit ja kindlustusmakse järgmise proportsiooni alusel:

esimese kvartali jooksul pärast kindlustuslepingu sõlmimist – 100% kindlustusmaksest ja hüvitislimiidist;
teise kvartali jooksul pärast kindlustuslepingu sõlmimist – 75% kindlustusmaksest ja hüvitislimiidist;
kolmanda kvartali jooksul pärast kindlustuslepingu sõlmimist – 50% kindlustusmaksest ja hüvitislimiidist;
neljanda kvartali jooksul pärast kindlustuslepingu sõlmimist – 25% kindlustusmaksest ja hüvitislimiidist.

33.

Arve maksetähtaeg on näidatud arvel. Kui arvet ei tasuta tähtajaks, on kindlustusandjal õigus nõuda arve saajalt viivist kuni 0,066% tähtajaks tasumata summalt iga tasumisega viivitatud päeva eest.

34.

Kindlustusmakseid ei vähendata neile kohalduvate ja sellest tulenevalt täiendavalt tasuda tulevate maksude tõttu.

35.

Kui kindlustusvõtja ja/või kindlustatud isik ei ole 14 (neljateistkümne) päeva jooksul pärast kindlustuslepingu sõlmimist tasunud kindlustusmakset, võib kindlustusandja kuni makse tasumiseni lepingust taganeda. Kui kindlustusandja ei esita kindlustusmakse sissenõudmiseks hagi kolme kuu jooksul alates makse sissenõutavaks muutumisest, siis eeldatakse, et ta on lepingust taganenud. Kui sissenõutavaks muutunud kindlustusmakset ei ole tasutud kindlustusjuhtumi toimumise ajaks, vabaneb kindlustusandja oma täitmiskohustusest.

36.

Kui kindlustusvõtja ja/või kindlustatud isik ei tasu kindlustusmakse teist või järgmist osamakset tähtajaks, annab kindlustusandja talle maksmiseks uue tähtaja. Kui kindlustusvõtja ja/või kindlustatud isik ei tasu osamakset ka uueks tähtajaks ja kindlustusjuhtum toimub pärast osamakse tasumise uut tähtaega, vabaneb kindlustusandja täitmiskohustusest ning tal on ühtlasi õigus kindlustusleping üles öelda.

Lepinguosaliste õigused ja kohustused

37.

Teabe esitamise kohustus

37.1.

Kindlustuslepingu sõlmimisel peavad kindlustusvõtja ja kindlustatud isik esitama kindlustusagendile kogu nõutava teabe, mis on vajalik kindlustuslepingu sõlmimiseks ja täitmiseks.

38.

Kindlustusvõtja õigused ja kohustused

38.1.

Kindlustusvõtjal on õigus:

saada kindlustusandjalt teavet kindlustuslepingu kohta;
esitada tingimustes sätestatud korras kindlustusandjale kaebus seoses kindlustuslepingu täitmisega.

38.2.

Kindlustusvõtjal on kohustus:

tutvustada kindlustatud isikule kindlustuslepingut, sealhulgas kindlustuskaitset ja tingimusi, samuti selgitada talle kindlustuslepingust tulenevaid õigusi ja kohustusi;
tasuda kindlustusmakseid kindlustuslepingus näidatud mahus ja tähtajaks;
hoida kindlustatud isikute andmed ajakohasena ning teavitada kohe kindlustusandjat ja kindlustusagenti nende muutumisest ja esitada uued andmed;
tagada, et kindlustatud isikud annavad nõusoleku edastada oma isikuandmeid kindlustusandjale ja kindlustusagendile enda lisamiseks kindlustuslepingusse kindlustatud isikutena. Nõusolek peab olema esitatud vähemalt kirjalikku taasesitamist võimaldavas vormis ja kindlustusagendile nende nõudmisel kättesaadav.

39.

Kindlustatud isiku õigused ja kohustused

39.1.

Kindlustatud isikul on õigus:

saada kindlustuslepingu kohta teavet ja nõustamist;
saada kokku lepitud tervisehoiuteenuseid;
saada kindlustushüvitist kokkulepitud teenuste eest, mille eest on ta ise tasunud;
saada kindlustusandjalt põhjendatud kirjalik otsus kindlustushüvitise täielikust või osalisest maksmisest keeldumise kohta.

39.2.

Kindlustatud isikul on kohustus:

tasuda kindlustusvõtja eest kindlustusmakseid arvel näidatud ja tähtajaks;
hoolitseda oma tervise säilitamise eest, järgida haiguse korral raviarsti juhiseid ning mitte suurendada endaga seotud riskiasjaolusid;
mitte võimaldada kasutada oma kindlustuskaitset kolmandal isikul;
esitada enne kindlustuskaitsega hõlmatud teenuse saamist tervishoiuteenuse osutajale enda isikut tõendav dokument;
jälgida kindlustushüvitise ulatust, vajaduse korral pöördudes teabe saamiseks kindlustusandja ja/või kindlustusagendi poole, et mitte ületada kindlustuslepingus määratud kindlustussummat või limiiti;
järgida kindlustuslepingu mistahes muu dokumendiga ette nähtud tingimusi ja kohustusi, sealhulgas kindlustuskaitse tingimusi.

40.

Kindlustusandja ja/või -agendi õigused ja kohustused

40.1.

Kindlustusandjal ja/või agendil on õigus:

saada kindlustatud isiku kohta riigiasutustelt või võlgnike registrist teavet juhul, kui kindlustusagent peab seda vajalikuks;
töödelda kindlustatud isiku isikuandmeid kooskõlas kohaldatavate õigusaktidega.

40.2.

Kindlustusandjal ja/või -agendil on kohustus:

edastada kindlustatud isikule kindlustuslepingu info ja dokumendid;
tähtajaks esitada kindlustusvõtjale ja/või kindlustatud isikule kindlustusmaksete arve;
koguda kindlustatud isikutelt teavet, mis on vajalik kindlustuslepingu sõlmimiseks;
tagada kindlustusjuhtumi korral tõhus ja kiire kahjukäsitlus;
maksta kindlustusjuhtumi korral kindlustuslepingu tingimuste alusel kindlustushüvitist;
teatada kindlustatud isikule talle alles oleva kindlustussumma või limiidi suurus;
väljastada kindlustatud isiku nõudmisel talle andmed ja koopiad dokumentidest, mis mõjutavad kindlustatud isiku kindlustuslepingust tulenevaid õigusi ja kohustusi juhul, kui selline tegevus ei ole vastuolus õigusaktidest tulenevate nõuetega;
väljastada kindlustusvõtja ja/või kindlustatud isiku nõudmisel talle asenduspoliisid ja ärakirjad tahteavaldustest, mille kindlustusvõtja/kindlustatud isik on esitatud kirjalikku taasesitamist võimaldavas vormis.

Kindlustushüvitise maksmine ja tagasinõudmine

41.

42.

Kui kindlustatud isik tasus tervishoiuteenuse osutaja esitatud arve ise, esitab ta kindlustushüvitise saamiseks võimalikult kiiresti, kuid hiljemalt 30 päeva jooksul alates teenuse saamisest, aadressil portal.terviselahendus.ee ennast autentides või saates autentimisvõimaluse puudumise korral e-kirjaga aadressile kahjud@terviselahendus.ee järgmised dokumendid:

arsti vastuvõtt – kulu tõendav dokument;
uuringud ja analüüsid (sealhulgas eridiagnostika) – kulu tõendav dokument ning arsti suunamist tõendav dokument;
ennetava tervisekontrolli uuringud ja analüüsid – kulu tõendav dokument;
optika – tõend(id) nägemisteravuse muutumise kohta (varasem, kuni kolm aastat vana tõend ja tõend kindlustusperioodil fikseeritud nägemisteravuse muutuse kohta) ning prillide ostmise kulu tõendav dokument;
hambaravi – kulu tõendav dokument;
ambulatoorne taastusravi – kulu tõendav dokument ning arsti suunamist tõendav dokument;
haiglaravi – kulu tõendav dokument (arve või kviitung) ning arsti suunamist tõendav dokument.
retseptiravimid ja ortopeedilised abivahendid – kulu tõendav dokument ning arsti retsept;
muud kindlustusandja ja/või kindlustusagendi poolt nõutavad dokumendid teenuste kohta, mis on kindlustatud isikule osutatud, et selgitada välja kindlustusjuhtumiga seotud asjaolud ja/või määrata kindlaks väljamakstava kindlustushüvitise suurus.

43.

44.

Kui kindlustatud isik ei ole ise tervishoiuteenuse eest tasunud, esitab tervishoiuteenuse osutaja kindlustushüvitise saamiseks andmed ja dokumendid kindlustusagendile, võttes aluseks tervishoiuteenuse osutaja ja kindlustusagendi vahel kokku lepitud andmemahtu.

45.

Kui sama kindlustusperioodi jooksul toimub mitu kindlustusjuhtumit, maksab kindlustusandja hüvitist kõigi vastava kindlustuskaitse all olevate kindlustusjuhtumite eest, kuid mitte rohkem kui kindlustuskaitses märgitud kindlustussumma ulatuses.

46.

Kui kindlustatud isik on saanud kindlustusandjalt ja/või -agendilt nõude talle alusetult hüvitatud tervishoiuteenustega seoses, on kindlustatud isik kohustatud kindlustushüvitise kindlustusandjale tagastama hiljemalt 10 (kümne) tööpäeva jooksul, mille on kindlustusandja maksnud kahju hüvitamise käigus tervishoiuteenuse osutajale või otse kindlustatud isikule:

46.1.

kindlustuslepingus määratud kindlustussumma ületamise korral;

46.2.

kindlustuslepingus määratud hüvitislimiidi, sealhulgas tasuliste teenuste arvuületamise korral;

46.3.

maksete ulatuses, mis ei ole kindlustuslepingus ette nähtud;

46.4.

kindlustuslepingu kehtivuse lõppemise korral mistahes põhjusel;

46.5.

juhul, kui kindlustatud isik paneb toime pettuse või on saanud kindlustushüvitist muul õigustamatul põhjusel.

Kindlustusandja vabanemine täitmiskohustusest

47.

Kindlustusandjal on õigus keelduda kindlustushüvitise väljamaksmisest juhul, kui kindlustusvõtja või kindlustatud isik ei täida tahtlikult (sealhulgas kuritegelikel eesmärkidel) või raske hooletuse tõttu mistahes kohustust, mis on sätestatud õigusaktides või kindlustuslepingus.

48.

Kindlustusandjal on õigus keelduda kindlustushüvitise väljamaksmisest juhul, kui kindlustusvõtja ja/või kindlustatud isik ei täida kindlustusandja kirjalikke korraldusi, keeldub koostööst või väldib seda.

49.

Kindlustusandjal on õigus keelduda kindlustushüvitise väljamaksmisest juhul, kui kindlustusvõtja ja/või kindlustatud isik takistab kindlustusandjal asjaolude väljaselgitamist, ei aita sellele kaasa või esitab eksitavat teavet või dokumente, samuti juhul,kuikindlustusvõtjaja/võikindlustatudisik tegutsebviisil,milleeesmärkonsaada alusetut või ettenähtust suuremat kindlustushüvitist või selle osa.

50.

Kindlustusandja võib kindlustushüvitist vähendada kuni 50% (viiskümmend protsenti) juhul, kui kindlustusvõtja või kindlustatud isik ei täida hooletuse tõttu õigusaktides või kindlustuslepingus ette nähtud mistahes tingimust.

Isikuandmete töötlemine

51.

Kindlustusandja ja kindlustusagent töötlevad kindlustusvõtja ja kindlustatud isikute andmeid, sealhulgas eriliigilisi isikuandmeid, kooskõlas õigusaktide ning kindlustusandjaningkindlustusagendikliendiandmetetöötlemise põhimõtetega, mis on kättesaadavad kindlustusandja veebilehel aadressil https://www.lhv.ee/et/kliendiandmete-tootlemise-pohimotted kindlustusagendi veebilehel aadressil https://terviselahendus.ee//confido_privaatsuspoliitika.

52.

Kui kindlustusandja või kindlustusagent peab seda vajalikuks, on neil õigus saada kindlustusvõtja ning kindlustatud isiku kohta teavet riigiasutustelt ja võlgnike registrist.

Muud tingimused

53.

Kindlustuslepingu dokumentide prioriteet

Kui kindlustuslepingu dokumentides on vastuolusid, on lepinguosalistele ülimuslikud kindlustuskaitsete tingimused ja neile vastavad eritingimused.

54.

Teadete edastamine

Lepinguosalised edastavad kõik kindlustuslepinguga seotud teated volitatud isikute ja kontaktisikute kaudu.

55.

Kaebuste esitamine kindlustusandja ja kindlustusagendi tegevuse kohta

55.1.

Kui see on asjakohane, on kindlustusvõtjal ja kindlustatud isikul õigus esitada kindlustusandja ja/või kindlustusagendi tegevuse kohta kaebus seoses kindlustuslepingust tulenevate kohustuste mittekohase täitmisega.

55.2.

Kaebuse esitaja esitab kaebuses vähemalt järgmise teabe:

teave kaebuse esitaja kohta:
- eraisiku korral tema ees- ja perekonnanimi, aadress, telefoninumber ja e-posti aadress (juhul, kui on olemas);
- juriidilise isiku korral selle nimi, registrikood, aadress, telefoninumber ja e-posti aadress (juhul, kui on olemas);
kaebuse esitamise kuupäev;
võimalikult selge ja põhjaliku kirjeldusega ülevaade rahulolematuse asjaoludest ja põhjustest, võimaluse korral lisades kaebusele viidatud asjaolusid tõendavad dokumendid.

55.3.

Kaebuse saab esitada kindlustusandja ja/või -agendi postiaadressile või e-posti aadressile.

55.4.

Kindlustusandja ja/või -agent saadab kaebuse esitajale põhjendatud kirjaliku vastuse 30 (kolmekümne) päeva jooksul alates kaebuse kättesaamise päevast. Kui kaebust ei ole võimalik selle keerukuse tõttu või muudel põhjustel 30 (kolmekümne) päeva jooksul lahendada, teavitab kindlustusagent kaebuse esitajat menetluse pikendamise põhjustest ning vastamise uuest tähtajast kirjalikku taasesitamist võimaldavas vormis. Kindlustusagent ei tohi seda tähtaega pikendada üle nelja kuu alates kaebuse esitamise päevast.

55.5.

Kui see on asjakohane, on kindlustusvõtjal ja kindlustatud isikul õigus küsida kindlustusandjal ja/või -agendilt kaebuste menetlemise korra kohta lisateavet.

55.6.

Kaebuste menetlemine on kaebuse esitajale tasuta.

56.

Kohalduv õigus

Kindlustuslepingust tulenevate suhete reguleerimisel kohaldatakse Eesti Vabariigis kehtivaid õigusakte.

57.

Vaidluste lahendamine

57.1.

Kindlustuslepingust tulenevad vaidlused püütakse lahendada lepinguosaliste kokkuleppel.

57.2.

Kui kokkulepe ei ole võimalik, siis lahendatakse kindlustuslepingust tulenevad vaidlused kohtus Eesti Vabariigi õigusaktide alusel.

57.3.

Kindlustuslepingu osalistel ei ole õigust anda kindlustuslepingust tulenevaid õigusi edasi kolmandatele isikutele.

57.4.

Kui erimeelsusi ei õnnestu lahendada, on kindlustuslepingu osalistel õigus pöörduda tekkinud vaidluse lahendamiseks:

Eesti Kindlustusseltside Liidu juures tegutseva lepitusorgani poole (telefon 667 1800, e-posti aadress lepitus@eksl.ee, aadress Mustamäe tee 46, 10621 Tallinn);
tarbijaõiguste rikkumise korral Tarbijakaitse ja Tehnilise Järelevalve Ametipoole (telefon 6201707, e-posti aadress info@ttja.ee, aadress Sõle 23a, 10614 Tallinn);
andmekaitsealaste vaidluste korral Andmekaitse Inspektsiooni poole (telefon 562 02341, e-posti aadress info@aki.ee, aadress Tatari 39, 10134 Tallinn).

57.5.

Kindlustusvõtjal ja kindlustatud isikul on õigus esitada kindlustusandja ja/või kindlustusagendi tegevuse kohta kaebus Finantsinspektsioonile (telefon 668 0500, e- posti aadress info@fi.ee, aadress Sakala 4, 15030 Tallinn).

Confido Terviselahenduse üldtingimused (kehtivad 08.12.2022 - 30.09.2023 väljastatud poliisidele)

Confido Terviselahenduse üldtingimustes (edaspidi tingimused) on kirjeldatud Confido Terviselahenduse raames AS-i LHV Kindlustus (edaspidi kindlustusandja) pakutavad ravikindlustuse põhimõtted ja tingimused. Kui soovite saada tingimuste kohta lisainfot, võtke palun ühendust Tervisekindlustusagent OÜ-ga (edaspidi kindlustusagent, kindlustus@confido.ee, tel 602 6795) või kindlustusandjaga (kindlustus@lhv.ee, tel 699 9111).

Sisukord

Mõisted

Kindlustusjuhtum ja kindlustuskaitsed

Välistused

Ravikindlustuse leping ning selle sõlmimine, muutmine ja lõpetamine

Kindlustusmaksed ja nende tasumata jätmise tagajärjed

Lepinguosaliste õigused ja kohustused

Kindlustushüvitise maksmine ja tagasinõudmine

Kindlustusagendi vabanemine täitmiskohustusest

Isikuandmete töötlemine

Muud tingimused

Mõisted

Hüvitislimiit on kindlustusperioodil ühele kindlustatud isikule suurim hüvitatav summa kindlustuskaitse kohta. Hüvitislimiit väheneb väljamakstud kindlustushüvitise võrra.

Kindlustatud ese on kindlustatud isiku tervis ja selle hoidmiseks vajalike tervishoiuteenuste osutamisega seotud kulude kandmise risk, see tähendab kindlustusrisk.

Kindlustusagent on Tervisekindlustusagent OÜ (registrikood 16572262, aadress Veerenni 51, Tallinn, 10138 Harju maakond).

Kindlustusandja on AS LHV Kindlustus (registrikood 14973611, aadress Tartu mnt 2, Tallinn, 10145 Harju maakond).

Kindlustuskaart on kindlustusagendi poolt kindlustatud isikule väljastatud elektrooniline kaart, mis kinnitab, et kindlustatud isiku suhtes kehtib kindlustuskaitse.

Kindlustuskaitse on kindlustusvõtja poolt kindlustuslepingu sõlmimisel valitud kaitsed, mille ulatuses saab kindlustada ning millega seotud kindlustusjuhtumi korral on kindlustatud isikul võimalik kindlustushüvitist taotleda. Võimalikud on ambulatoorse ravi, ennetava tervisekontrolli, vaimse tervise, eridiagnostika, ambulatoorse taastusravi ja haiglaravi kindlustuskaitsed.

Kindlustusmakse on kindlustuslepingus kokku lepitud ja kindlustusvõtja, või kui asjakohane, lähedase makstav tasu kindlustuskaitse eest.

Kindlustusvõtja on juriidiline isik, kes soovib võimaldada oma töötajatele ja kui asjakohane, nende lähedastele ravikindlustust ning võtab endale kindlustusmaksete tasumise kohustuse, välja arvatud juhul, kui kindlustusmakse tasub kindlustatud isik ise.

Kontaktisikud on lepinguosaliste määratud inimesed kindlustuslepinguga seotud teadete vastuvõtmiseks ja muude jooksvate küsimuste lahendamiseks.

Lähedane on kindlustusvõtja töötaja pereliige. Pereliikmed on abikaasa või elukaaslane, vanemad ja kuni 18- aastased lapsed. Lähedane on kindlustuslepingu alusel kindlustatud isik juhul, kui ta on andnud selle kohta kinnituse. Kui kontekstist ei tulene teisiti, kohaldatakse lähedase kohta sama, mis on tingimustes määratud töötaja kohta.

Omavastutus on kindlustuslepingus määratud kahju osa, mille kulud kannab kindlustusjuhtumi korral kindlustatud isik.

Teabeleht on Euroopa Komisjoni rakendusmäärusega (EL) nr 2017/1469 sätestatud kindlustustoote teabedokumendi standardvorm.

Tervishoiuteenuse osutaja on Confido ja tema koostööpartner või muu Eesti territooriumil tegutsev tervishoiuteenuse osutaja.

Töötaja on kindlustusvõtja kasuks kehtiva ja jõus oleva töö-, juhatuse liikme või muu teenistussuhte lepingu alusel tööd tegev inimene.

Volitatud isik on isik, kelle on kindlustusagent ja kindlustusvõtja volitanud andmeid vahetama seoses kindlustuslepingu sõlmimise ja täitmisega, sealhulgas edastama krüpteeritud andmeid.

Kindlustusjuhtum ja kindlustuskaitsed

Kindlustusjuhtum on kindlustatud isiku poolt tema suhtes kehtiva kindlustuskaitse ajal ja kindlustuslepingus kokkulepitud ulatuses tervishoiuteenuse kasutamine (sh prillide soetamine). Kindlustushüvitis makstakse välja juhul, kui kindlustusjuhtum vastab järgmistele tingimustele:

1.1.

tervishoiuteenus on seotud kindlustatud isiku kindlustuskaitsega;

1.2.

vastab kindlustuslepinguga kokku lepitud mahule ja tingimustele;

1.3.

tervishoiuteenus on osutatud kindlustusperioodil;

1.4.

tervishoiuteenuse on osutanud Eesti Vabariigis tegutsev teenuseosutaja, kellel on selle teenuse osutamiseks kutsetunnistus või õigusaktiga ettenähtud tegevusluba (nähtav tervishoiukorralduse infosüsteemis või Kutsekoja veebilehel);

1.5.

tervishoiuteenus on osutatud sellise meditsiinitehnoloogia või metoodika abil, mille kasutamine on Eestis inimeste raviks lubatud;

1.6.

arsti suunamine (saatekiri, digisaatekiri, kanne haigusloos, töötervishoiuarsti otsus) on väljastatud enne hüvitatava analüüsi, uuringu või raviprotseduuri tegemist ning suunamine on tehtud vähem kui aasta tagasi (v.a töötervishoiuarsti otsus);

1.7.

vastab kindlustustingimustele.

Ambulatoorse ravi kindlustuskaitse

3.1.

Ambulatoorne ravi on tervishoiuteenus, mille korral piirdub kindlustatud isiku visiit tervishoiuteenuse osutaja juurde mõne tunniga.

3.2.

Ambulatoorse ravi kindlustuskaitse alusel hüvitatakse järgmised kulud ilma arsti suunamiseta:

tervishoiuteenuse osutaja, sealhulgas perearsti visiidi- ja konsultatsioonitasu;
kaugkonsultatsiooni tasu.

3.3.

Ambulatoorse ravi kindlustuskaitse alusel hüvitatakse järgmised kulud ainult arsti suunamisel:

analüüsid,
uuringud,
raviprotseduurid.

3.4.

Ambulatoorse ravi kindlustuskaitse alusel ei hüvitata järgmisi kulusid:

hambaravi, vaimse tervise, eridiagnostika, ennetava ja ambulatoorse taastusravi ning haiglaravi kindlustuskaitse hulka kuuluvad teenused;
töötajate tervisekontroll (töötervishoiu ja tööohutuse seaduses sätestatud);
punktides 10 -11 nimetatud üldiste välistustega seotud kulu.

Ennetava tervisekontrolli kindlustuskaitse

4.1.

4.2.

Ennetava tervisekontrolli kindlustuskaitse alusel hüvitatakse järgmised kulud ilma arsti suunamiseta:

tervisekontroll kroonilise või enne kindlustuslepingu sõlmimist tekkinud haiguse jälgimiseks;naistearsti regulaarne ennetav visiit- ja konsultatsioon;
meestearsti regulaarne ennetav visiit- ja konsultatsioon;
vaktsineerimine;
analüüsid ja uuringud sealhulgas uuringupakett;
sünnimärgiuuring, sealhulgas Dermtesti abil;
suguhaiguste test;
Covidi-19 test;
retsepti kehtivusaja pikendamine;
optometristi konsultatsioon, sealhulgas prilliretsepti väljastamine;
prillide ost üks kord kindlustusperioodil juhul, kui nägemisteravus on muutunud kindlustusperioodil;
tervisetõend, selle väljastamiseks vajalikud uuringud.

4.3.

Ennetava tervisekontrolli kindlustuskaitse alusel ei hüvitata järgmisi kulusid:

ambulatoorse ravi, hambaravi, vaimse tervise, eridiagnostika, ambulatoorse taastusravi ja haiglaravi kindlustuskaitse hulka kuuluvad teenused;
ilma optiliste klaasideta prillide ost (sh sinise valguse prillid);
optiliste klaasidega päikeseprillide ost;
prillitooside ning prillide puhastus- ja säilitusvahendite kulu;
punktides 10-11 nimetatud üldiste välistustega seotud kulu.

Vaimse tervise kindlustuskaitse

5.1

Vaimse tervise kindlustuskaitse alusel hüvitatakse järgmiste tervishoiuteenuse osutajate visiidi- ja konsultatsioonitasu kulud ilma arsti suunamiseta:

psühholoog,
psühhoterapeut,
psühhiaater,
kliiniline psühholoog,
vaimse tervise õde.

5.2.

Vaimse tervise kindlustuskaitse alusel hüvitatakse ainult arsti suunamisel vaimse tervise uuringute kulu.

5.3.

Vaimse tervise kindlustuskaitse alusel ei hüvitata paari- ja perenõustamise ning – teraapia kulusid.

Eridiagnostika kindlustuskaitse

6.1

Eridiagnostika kindlustuskaitse alusel hüvitatakse järgmiste protseduuride kulud ainult arsti suunamisel:

digitaalne tomograafia;
magnetresonantsuuring;
spetsiifilised diagnostilised tehnoloogiad, sealhulgas gastroskoopia ja kolonoskoopia;
ultraheli;
röntgen;
kompuutertomograafia;
kolposkoopia.

Ambulatoorse taastusravi kindlustuskaitse

7.1.

Ambulatoorne taastusravi on tervishoiuteenus, mille eesmärk on taastada või säilitada häirunud funktsioonid

7.2.

Ambulatoorse taastusravi kindlustuskaitse alusel hüvitatakse järgmiste protseduuride ning tervishoiuteenuse osutajate visiidi- ja konsultatsioonitasud ainult arsti suunamisel:

füsioteraapia, sealhulgas aparaatne füsioteraapia;
ravimassaaž;
manuaalteraapia;
kiropraktika;
logopeed.

7.3.

Ambulatoorse taastusravi kindlustuskaitse alusel ei hüvitata järgmisi kulusid:

spordiklubide ja ujulate pääsmeid;
treeningute kulu;
punktides 10-11 nimetatud üldiste välistustega seotud kulu.

Haiglaravi kindlustuskaitse

8.1.

Haiglaravi on tervishoiuteenus, mille osutamiseks on vajalik kindlustatud isiku viibimine haiglas ja enne mille kasutamist on tal kohustus pidada nõu kindlustusagendiga.

8.2.

Päevaravi on tervishoiuteenus, mille puhul vajab kindlustatud isik ravi või uuringute tõttu mõne tunni jooksul jälgimist haiglas ravivoodis, kuid teda ei jäeta haiglasse ööseks.

8.3.

Haiglaravi kindlustuskaitse alusel hüvitab kindlustusagent nii päevaravi kui ka ööpäevase ravi tasuliste teenuste kulud.

8.4.

Haiglaravi kindlustuskaitse alusel hüvitatakse järgmised kulud ainult arsti suunamisel:

haiglas viibimine;
operatsioon;
arsti konsultatsioon;
analüüsid, uuringud ja raviprotseduurid haiglas;
haiglas määratud ja tarbitud vitamiinid ja ravimid;
ravi kõrgendatud teenuse tingimustes kuni 10 päeva jooksul juhul, kui raviasutus osutab neid teenuseid.

8.5.

Haiglaravi kindlustuskaitse alusel ei hüvitata järgmisi kulusid:

ambulatoorse ravi, hambaravi, vaimse tervise, eridiagnostika ning ennetava ja ambulatoorse taastusravi kindlustuskaitse hulka kuuluvad teenused;
sugulase või lähedase viibimine kindlustatud isiku juures haiglas;
operatsioonieelsed ja -järgsed ambulatoorsed visiidid- ja konsultatsioonid, protseduurid, analüüsid ja uuringud;
punktides 10-11 nimetatud üldiste välistustega seotud kulu.

Hambaravi kindlustuskaitse

9.1.

Hambaravi kindlustuskaitse alusel hüvitatakse järgmised kulud ilma arsti suunamiseta:

arsti visiidi- ja konsultatsioonitasu, sealhulgas raviskeemi koostamise tasu;
suuhügieeniteenused;
ambulatoorsed kirurgilised hambaraviteenused;
lokaalne anesteesia;
proteesimise, kroonimise ja implantaatidega seotud kulud.

9.2.

Hambaravi kindlustuskaitse alusel ei hüvitata järgmisi kulusid:

hammaste ja suuõõne kosmeetiline ja esteetiline operatsioon ja protseduur;
hammaste kosmeetiline valgendamine;
ortodontia;
kaped jm ortodontilised seadmeid, mis ei ole seotud hambaraviga (näiteks norskamis-, spordi- ja burksismikaped);
hambakaunistuste paigaldamine ja eemaldamine;
punktides 10-11 nimetatud üldiste välistustega seotud kulu.

Välistused

10.

Kindlustusagent ei hüvita järgmiste juhtumitega seotud kulu:

10.1.

osutamata teenused;

10.2.

epideemia või pandeemia või riigis erakorralise seisukorra või hädaolukorraga seotud juhtumid välja arvatud Covid-19-ga seotud juhtumid;

10.3.

kui kindlustatud isik on tekitanud oma tervisele kahju tahtlikult, sealhulgas enesetapukatse, enesevigastamise või enda tervise ohtu seadmisega;

10.4.

eneseravi tulemusena ilmnenud juhtum ja juhtum seoses sellise ravimi tarvitamisega, mida ei ole soovitanud või välja kirjutanud arst;

10.5.

alkoholi, narkootilise või psühhotroopse aine tarbimise tõttu tekkinud juhtum;

10.6.

juhtum, mis tekkis ajal, kui kindlustatud isik pani toime kriminaalkorras karistatava teo, oli kinni peetud õiguskaitseorganite poolt või viibis kinnipeetavana kinnipidamisasutuses.

11.

Kindlustusagent ei hüvita järgmiste spetsialistidega seotud ning alljärgnevalt nimetatud teenuste, protseduuride, visiitide, konsultatsioonide, uuringute ega diagnostika kulu:

11.1.

coach’i, dietoloogi, ergoterapeudi, geneetiku, hüpnotisööri, narkoloogi, rehabilitatsiooni spetsialisti, seksuaalpatoloogi, spordiarsti, trihholoogi, tehnilise ortopeedi ja proteesiarsti ning toitumisspetsialisti teenused;

11.2.

kosmeetilised ja esteetilised teenused sealhulgas kosmeetiline ja plastiline kirurgia (sealhulgas healoomulise nahakasvaja eemaldamine ja ravi, esteetiline dermatoloogia, rasvumise kirurgiline ravi, kaalulangetusprogramm, naha laserravi, sealhulgas teenused ELOS tehnoloogia ja ravi raadiolainetega, pediküüri ning maniküüri teenused);

11.3.

nägemise korrigeerimise operatsioon ja kuiva silma ravi lasertehnoloogia abil;

11.4.

elundite siirdamise operatsioon,

11.5.

veenilaienditega seotud konsultatsioon-, ravi, -kirurgia ja skleroteraapia;

11.6.

geenitestid ja -uuringud;

11.7.

uneuuringud ja -ravi;

11.8.

sugulisel teel levivate haiguste, sealhulgas HIV-i ja AIDS-i ravi;

11.9.

meditsiiniliste abivahendite (sealhulgas kontaktläätsede, ortopeediliste toodete nagu korsett, ortoos, kargud, fiksaator, kips, ravisukad, ortopeedilised sisetallad ja -jalatsid, hügieenikomplekt) soetamine;

11.10.

endoproteesimise teenused;

11.11.

seadusest tulenev töötaja kohustuslik tervisekontroll;

11.12.

immunoglobuliinravi, vereplasma- ja hüaluroonhappe ravi (sealhulgas PRP-süstid), baroteraapia, ortokiinravi ning silmasisene süst;

11.13.

alternatiiv- ja komplementaarmeditsiini teenused (sealhulgas nõelravi, valgusteraapia, heliteraapia, aroomiteraapia, refleksoloogia, silmaiirise uuring, bioresonantsdiagnostika, elektropunktuur, homöopaatia ja biotagasiside meetod);

11.14.

11.15.

kaasasündinud patoloogia, degeneratiivse haiguse (sealhulgas Alzheimeri tõbi, Parkinsoni tõbi, sclerosis multiplex) ja vaimuhaiguse ravi;

11.16.

vaakum-, krüo-, Tai ja aroomimassaaž, eesnäärme või günekoloogiline massaaž;

11.17.

meditsiiniuuringute, – dokumentide jms printimine eraldi teenusena;

11.18.

palliatiivne ravi ja sotsiaalhoolekanne;

11.19.

ravimite, vitamiinide ja toidulisandite kulud;

11.20.

koolitused, loengud ja kursused;

11.21.

mugavusteenused, sh koduvisiit ja transport.

Ravikindlustuse leping ning selle sõlmimine, muutmine ja lõpetamine

12.

13.

14.

15.

16.

Lähedase lisab kindlustusvõtja kindlustuslepingusse kindlustatud töötaja kaudu ja lähedane kinnitab enda lisamise.

17.

18.

19.

Kindlustusvõtja on kohustatud hoidma kindlustatud isikute nimekirja ajakohasena.

20.

Kindlustusleping loetakse sõlmituks ning kindlustuslepingust tulenevad õigused ja kohustused jõustuvad kindlustusmakse tasumise hetkel, kuid mitte varem kui kindlustusperioodi alguskuupäeval.

21.

22.

Kindlustusleping sõlmitakse tähtajatult ja kindlustusperiood on üks aasta.

23.

24.

24.1.

24.2.

lepinguosalistest sõltumatu asjaolu, mida on kindlustuslepingus nimetatud kindlustusmakse arvutamise alusena;
kindlustatud isikute keskmine eluiga;
kindlustusagendi täitmiskohustuse kasutamise sagedus selle kindlustusmakse määra järgi kindlustatud isiku poolt;
ravikindlustuse teenuste riikliku hüvitamise ulatus;
tervishoiuteenuse osutaja tasud tervishoiuteenuste kasutamise eest;
tervishoiukorraldust puudutavad õigusaktid.

25.

Kindlustusagent tohib ühepoolselt muuta kindlustuslepingu dokumente eesmärgiga täpsustada kindlustuslepingu tingimusi ulatuses, mida ei käsitleta punktis 24.2.

26.

Kindlustuslepingu muudatused ei jõustu enne kui vähemalt ühe kuu möödumisel kindlustusvõtja teavitamisest muudatusest.

27.

Kindlustusagent teatab kindlustusvõtjale kindlustuslepingu muudatustest tingimustes määratud korras.

28.

Kindlustusvõtjal on õigus öelda kindlustusleping korraliselt üles, teatades sellest kindlustusagendile ette vähemalt kolm kuud selliselt, et leping lõppeb aasta lõppedes.

29.

Kindlustusagendil on õigus öelda kindlustusleping korraliselt üles seaduses sätestatud juhtudel.

30.

Kindlustusagendil on õigus öelda kindlustusleping erakorraliselt üles järgmistel põhjustel:

30.1.

kindlustusvõtja ei ole tingimustes määratud tähtajaks täitnud kindlustuslepingut, sealhulgas ei ole tasunud esimest või järgnevat kindlustuse osamakset;

30.2.

kindlustusvõtja või kindlustatud isik rikub märkimisväärselt kindlustuslepingut ja ei kõrvalda rikkumist selleks antud tähtaja jooksul;

30.3.

kindlustusvõtja suhtes on kuulutatud välja pankrot.

31.

Kindlustusagent tohib kindlustuslepingu erakorraliselt üles öelda ühe kuu jooksul alates rikkumisest teadasaamisest.

Kindlustusmaksed ja nende tasumata jätmise tagajärjed

32.

Töötaja kui kindlustatud isiku eest tasub kindlustusmakseid kindlustusvõtja, tehes seda kvartalimaksetena.

33.

Kindlustusmakse tasumise kuupäev on päev, mil kindlustusmakse laekub kindlustusagendi arvelduskontole.

34.

Kindlustusmaksete saamiseks esitab kindlustusagent arved. Kui see on asjakohane, esitab ta e-arvete käitaja vahendusel e-arved.

35.

36.

Kindlustusmaksed tuleb tasuda iga kindlustatud isiku eest, lähtudes tema suhtes valitud kindlustuskaitsest.

37.

38.

39.

Kui töötaja lisatakse kindlustatud isikuna kindlustuslepingusse kehtiva kindlustusperioodi ajal, arvestatakse tema hüvitislimiit ja kindlustusmakse järgmise proportsiooni alusel:

esimese kvartali jooksul pärast kindlustuslepingu sõlmimist – 100% kindlustus- maksest ja hüvitislimiidist;
teise kvartali jooksul pärast kindlustuslepingu sõlmimist – 75% kindlustusmaksest ja hüvitislimiidist;
kolmanda kvartali jooksul pärast kindlustuslepingu sõlmimist – 50% kindlustusmaksest ja hüvitislimiidist;
neljanda kvartali jooksul pärast kindlustuslepingu sõlmimist – 25% kindlustusmaksest ja hüvitislimiidist.

40.

41.

Kindlustusmakseid ei vähendata neile kohalduvate ja sellest tulenevalt täiendavalt tasuda tulevate maksude tõttu.

42.

43.

Lepinguosaliste õigused ja kohustused

44.

Teabe esitamise kohustus

44.1.

45.

Kindlustusvõtja õigused ja kohustused

45.1.

Kindlustusvõtjal on õigus:

saada kindlustusagendilt teavet kindlustuslepingu kohta;
esitada tingimustes sätestatud korras kindlustusagendile kaebuse seoses kindlustuslepingu täitmisega.

45.2.

Kindlustusvõtjal on kohustatud:

teavitada kindlustatud isikut kindlustuslepingu sõlmimisest tema kasuks ning tutvustama talle kindlustuslepingut, sealhulgas kindlustuskaitset ja tingimusi, samuti selgitama talle kindlustuslepingust tulenevaid õigusi ja kohustusi;
tasuda kindlustusmakseid kindlustuslepingus näidatud mahus ja tähtajaks;
hoida kindlustatud isikute andmed ajakohasena ning kohe teavitada kindlustusagenti nende muutumisest ja esitada uued andmed;
tagada, et kindlustatud isikud annavad nõusoleku edastada oma isikuandmeid kindlustusagendile kindlustuslepingu sõlmimiseks ja täitmiseks ning enda lisamiseks kindlustuslepingusse kindlustatud isikutena. Nõusolek peab olema esitatud vähemalt taasesitamist võimaldavas vormis ja kindlustusagendile nende nõudmisel kättesaadav.

46.

Kindlustatud isiku õigused ja kohustused

46.1.

Kindlustatud isikul on õigus:

saada tema suhtes sõlmitud kindlustuslepingu kohta teavet ja nõustamist;
saada tema suhtes sõlmitud kindlustuslepingus kokku lepitud teenuseid;
saada kindlustushüvitist tema suhtes sõlmitud kindlustuslepingus kokkulepitud teenuste eest, mille eest on ta ise tasunud;
saada kindlustusagendilt põhjendatud kirjalik otsus kindlustushüvitise täielikust või osalisest maksmisest keeldumise kohta.

46.2.

Kindlustatud isikul on kohustus:

tasuda kindlustusmakseid ulatuses, mida ei pea tingimuste alusel tasuma kindlustusvõtja;
hoolitseda oma tervise säilitamise eest, järgida haiguse korral raviarsti juhiseid ning mitte suurendada endaga seotud riskiasjaolusid;
mitte võimaldada kasutada oma kindlustuskaitset kolmandal isikul;
esitada enne kindlustuskaitsega hõlmatud teenuse saamist tervishoiuteenuse osutajale enda isikut tõendav dokument;
jälgida kindlustushüvitise ulatust, vajaduse korral pöördudes teabe saamiseks ka kindlustusagendi poole, et mitte ületada kindlustuslepingus määratud kindlustussummat või limiiti;
järgida kindlustuslepingu mistahes muu dokumendiga ette nähtud tingimusi ja kohustusi, sealhulgas kindlustuskaitse tingimusi.

47.

Kindlustusagendi õigused ja kohustused

47.1.

Kindlustusagendil on õigus:

saada kindlustatud isiku kohta riigiasutustelt või võlgnike registrist teavet juhul, kui kindlustusagent peab seda vajalikuks;
töödelda kindlustatud isiku isikuandmeid kooskõlas kohaldatavate õigusaktidega.

47.2.

Kindlustusagendil on kohustus:

edastada kindlustusvõtjale kindlustatud isikute kohta kindlustuslepingu info ja dokumendid;
tähtajaks esitada kindlustusvõtjale või kindlustatud isikule kindlustusmaksete arved;
koguda kindlustusvõtjalt teavet, mis on vajalik kindlustuslepingu sõlmimiseks ning töötajate ja nende lähedaste liitmiseks kindlustuslepinguga;
tagada kindlustusjuhtumi korral tõhus ja kiire kahjukäsitlus;
maksta kindlustusjuhtumi korral kindlustuslepingu tingimuste alusel kindlustushüvitist;
teatada kindlustatud isiku nõudmisel talle alles oleva kindlustussumma või limiidi suurus;
väljastada kindlustusvõtja nõudmisel talle andmed ja koopiad dokumentidest, mis mõjutavad kindlustusvõtja kindlustuslepingust tulenevaid õigusi ja kohustusi juhul, kui selline tegevus ei ole vastuolus õigusaktidest tulenevate nõuetega;
väljastada kindlustusvõtja nõudmisel talle asenduspoliisid ja ärakirjad tahteavaldustest, mille kindlustusvõtja on esitatud kirjalikku taasesitamist võimaldavas vormis.

Kindlustushüvitise maksmine ja tagasinõudmine

48.

Kindlustatud isik on kahju korral kohustatud pöörduma esimesel võimalusel arsti poole, täitma tema ettekirjutusi ja tegema kõik endast oleneva, et hoida ära kindlustusjuhtumist põhjustatud vigastuste suurenemine, samuti kirjalikult teatama kindlustusagendile ravivajadusest, et saada temalt garantiikiri juhuks, kui kindlustatud isikule osutatakse teenust mujal kui Confido Terviselahenduse lepingulise partneri juures.

49.

Kui kindlustatud isik tasus tervishoiuteenuse osutaja esitatud arve ise, esitab ta kindlustushüvitise saamiseks võimalikult kiiresti, hiljemalt 30 (kolmekümne) päeva jooksul alates teenuse saamisest aadressil www.terviselahendus.ee ennast autentides või saates autentimisvõimaluse puudumise korral e-posti aadressile kahjud@terviselahendus.ee järgmised dokumendid:

kahju hüvitamise avaldus;
tervishoiuteenuse kulu tõendavad dokumendid koos järgmise teabega: tervishoiuteenuse osutaja andmed, teenuse saaja andmed, teenuse nimetus, hind ja osutamise kuupäev;
optometristi või silmaarsti poolt väljastatud tõend nägemisteravuse muutumise kohta kindlustusperioodil, prillide ostmise kulu tõendav dokument;
arsti suunamist tõendavad meditsiinilised dokumendid (saatekiri, digisaatekiri, kanne haigusloos, töötervishoiuarsti otsus);
muud kindlustusagendi nõutavad dokumendid teenuste kohta, mis on kindlustatud isikule osutatud, et selgitada välja kindlustusjuhtumiga seotud asjaolud või määrata kindlaks väljamakstava kindlustushüvitise suurus.

50.

51.

Kindlustusagent maksab töötajate tervisekontrolli hüvitise kindlustusvõtjale või töötajate tervisekontrolli teenust osutanud tervishoiuteenuse osutajale.

52.

53.

53.1.

kindlustuslepingus määratud kindlustussumma ületamise korral;

53.2.

kindlustuslepingus määratud hüvitislimiidi, sealhulgas tasuliste teenuste arvu ületamise korral;

53.3.

maksete ulatuses, mis ei ole kindlustuslepingus ette nähtud;

53.4.

kindlustuslepingu kehtivuse lõppemise korral mistahes põhjusel;

53.5.

juhul, kui kindlustatud isik paneb toime pettuse või on saanud kindlustushüvitist muul õigustamatul põhjusel.

Kindlustusagendi vabanemine täitmiskohustusest

54.

55.

56.

57.

Isikuandmete töötlemine

58.

59.

Kui kindlustusandja või kindlustusagent peab seda vajalikuks, on neil õigus saada kindlustusvõtja ning kindlustatud isiku kohta teavet riigiasutustelt ja võlgnike registrist.

Muud tingimused

60.

Kindlustuslepingu dokumentide prioriteet

Kui kindlustuslepingu dokumentides on vastuolusid, on lepinguosalistele ülimuslikud kindlustuskaitsete tingimused ja neile vastavad eritingimused.

61.

Teadete edastamine

Lepinguosalised edastavad kõik kindlustuslepinguga seotud teated volitatud isikute ja kontaktisikute kaudu.

62.

Kaebuste esitamine kindlustusagendi tegevuse kohta

62.1.

Kui see on asjakohane, on kindlustusvõtjal ja kindlustatud isikul õigus esitada kindlustusagendi tegevuse kohta kaebus seoses kindlustuslepingust tulenevate kohustuste mittekohase täitmisega.

62.2.

Kaebuse esitaja esitab kaebuses vähemalt järgmise teabe:

teave kaebuse esitaja kohta:
- eraisiku korral tema ees- ja perekonnanimi, aadress, telefoninumber ja e-posti aadress (juhul, kui on olemas);
- juriidilise isiku korral selle nimi, registrikood, aadress, telefoninumber ja e-posti aadress (juhul, kui on olemas);
kaebuse esitamise kuupäev;
võimalikult selge ja põhjaliku kirjeldusega ülevaade rahulolematuse asjaoludest ja põhjustest, võimaluse korral lisatakse kaebuses viidatud asjaolusid tõendavad dokumendid.

62.3.

Kaebuse saab esitada kindlustusagendi postiaadressile või e-posti aadressile.

62.4.

62.5.

Kui see on asjakohane, on kindlustusvõtjal, kindlustatud isikul ja soodustatud isikul õigus küsida kindlustusagendilt kaebuste menetlemise korra kohta lisateavet.

62.6.

Kaebuste menetlemine on kaebuse esitajale tasuta.

63.

Kohalduv õigus

Kindlustuslepingust tulenevate suhete reguleerimiseks rakendatakse Eesti Vabariigis kehtivaid õigusakte.

64.

Vaidluste lahendamine

64.1.

Kindlustuslepingust tulenevad vaidlused püütakse lahendada osaliste kokkuleppel.

64.2.

Kui kokkulepe ei ole võimalik, siis lahendatakse kindlustuslepingust tulenevad vaidlused kohtus Eesti Vabariigi õigusaktide alusel.

64.3.

Kindlustuslepingu osalistel ei ole õigust anda kindlustuslepingust tulenevaid õigusi edasi kolmandatele isikutele.

64.4.

Kui erimeelsusi ei õnnestu lahendada, on kindlustuslepingu osalistel õigus pöörduda tekkinud vaidluse lahendamiseks:

Eesti Kindlustusseltside Liidu juures tegutseva lepitusorgani poole (telefon 667 1800, e-posti aadress lepitus@eksl.ee, aadress Mustamäe tee 46, 10621 Tallinn);
tarbijaõiguste rikkumise korral Tarbijakaitse ja Tehnilise Järelevalve Ametipoole (telefon 6201707, e-postiaadress info@ttja.ee, aadress Sõle 23a,10614 Tallinn);
andmekaitsealaste vaidluste korral Andmekaitse Inspektsiooni poole (telefon 562 02341, e-posti aadress info@aki.ee, aadress Tatari 39, 10134 Tallinn).

64.5.

Kindlustusvõtjal on õigus esitada kindlustusandja ja kindlustusagendi tegevuse kohta kaebus Finantsinspektsioonile (telefon 668 0500, e-posti aadress info@fi.ee, aadress Sakala 4, 15030 Tallinn).

Lisa 2.3 Tervisekindlustuse tingimuste lisa 1: kriitiliste haiguste kindlustus

Kriitiliste haiguste kindlustuse tingimustes on kirjeldatud kriitiliste haiguste kindlustuse kindlustuskaitse, käitumine kindlustusjuhtumi korral ja kahju hüvitamise põhimõtted. (Lisa 1)Kindlustuslepingu osad on kindlustuspoliis (edaspidi poliis), tervisekindlustuse tingimused ja nende tingimuste lisa 1 („Kriitiliste haiguste kindlustuse tingimused“). Kindlustusandja on AS LHV Kindlustus (edaspidi LHV). Kindlustusvõtja on poliisile märgitud ettevõte (edaspidi kindlustusvõtja). Kindlustatud isik on kindlustuslepingus nimeliselt määratud kuni 65-aastane (kaasa arvatud) isik.

Sisukord

Mõisted

Üldine

Kindlustuskaitse kehtivus

Kindlustusjuhtum ja kriitiliste haiguste kirjeldus

Kindlustushüvitise väljamaksmine, käitumine kindlustusjuhtumi korral ja ravikulude hüvitamine

Piirangud ja välistused

Järelevalve ja kaebuste lahendamine

Mõisted

Kindlustushüvitis on rahasumma, mille LHV maksab kindlustusjuhtumi korral, lähtudes kindlustuslepingus kokkulepitust.

Kindlustusperiood on poliisile märgitud ajavahemik, mille jooksul kehtib kindlustuskaitse. Kindlustusperiood on üks aasta juhul, kui poliisile ei ole märgitud teisiti.

Kindlustussumma on poliisil kokku lepitud maksimaalne summa, mille ulatuses LHV maksab kindlustatud isikule kindlustusjuhtumi korral kindlustushüvitist.

RHK-10 on rahvusvahelise haiguste klassifikatsiooni kümnes versioon.

TNM (ingl classification of malignant tumors) on rahvusvaheline kasvajate klassifikatsioon.

Üldine

1.1.

Kindlustuskaitse kehtivus

2.1.

Kindlustuskaitse on kindlustuslepingu tingimustega piiritletud LHV kohustus maksta poliisile märgitud kindlustusjuhtumite korral kindlustushüvitist ja tasuda kriitiliste haiguste ravikulud.

2.2.

Kindlustuskaitse algab 3 kuud pärast kindlustuslepingu sõlmimist ja kehtib Eesti Vabariigis.

2.3.

Kindlustuskaitse lõpeb:

kindlustatud 66-aastaseks saamisel;
kindlustusjuhtumi toimumisel;
kindlustuslepingu lõppemisel;
lepingu üles ütlemisel.

Kindlustusjuhtum ja kriitiliste haiguste kirjeldus

3.1.

Kindlustusjuhtum on kindlustatud isiku esmakordne haigestumine kriitilisse haigusesse kindlustuskaitse kehtivuse ajal.

3.2.

Kriitilised haigused on siinsete tingimuste alusel järgmised.

3.2.1.

Müokardiinfarkt

Müokardiinfarkt on südamelihase verevarustushäire tõttu tekkinud südamelihase kahjustus. Diagnoosi kood on rahvusvahelise haiguste klassifikatsiooni RHK-10 järgi I21.

3.2.2.

Insult

3.2.3.

Pahaloomulised kasvajad

3.2.4.

Dementsus enne 60. eluaastat

3.2.5.

Neerupuudulikkus

3.2.6.

Parkinsoni tõbi

3.2.7.

Sclerosis multiplex ehk hulgiskleroos

Sclerosis multiplex ehk hulgiskleroos on kesknärvisüsteemi progresseeruv haigus, mis kahjustab müeliinkihti pea- ja seljaaju närvirakkude ümber. Diagnoosi kood on RHK-10 järgi G35.

3.2.8.

Elundi või luuüdi siirdamine

3.2.9.

Jäseme või selle funktsiooni kaotus

3.2.10.

Nägemise kaotus

Nägemise kaotuseks loetakse haiguse tagajärjel tekkinud täielik ja püsiv nägemise kaotus, mis on kestnud vähemalt kuus kuud.

3.2.11.

Kuulmise kaotus

Kindlustushüvitise väljamaksmine, käitumine kindlustusjuhtumi korral ja ravikulude hüvitamine

4.1.

Kindlustushüvitise väljamaksmine ja ravikulude hüvitamine

4.1.1.

4.1.2.

4.1.3.

Kriitilise haiguse diagnoosimise järel esitab kindlustatud isik kindlustus- ja ravikulude hüvitise taotlemiseks järgmised dokumendid:

kahjuteade;
väljavõte tema haigusloost, mis sisaldab ka lõplikku diagnoosi (eriarstilt);
olemasolul info ravikulude suuruse kohta.

4.1.4.

4.1.5.

LHV teeb kahju hüvitamise otsuse 30 päeva jooksul pärast kõigi dokumentide ja andmete saamist.

4.1.6.

Ühekordse hüvitise 50% ulatuses Kindlustussummast maksab LHV välja 3 tööpäeva jooksul peale hüvitamise otsuse tegemist.

4.1.7.

4.1.8.

Hüvitis ravikulude eest makstakse välja 3 tööpäeva jooksul peale vastavate kulude osas hüvitamise otsuse tegemist ja vajaliku ravikulu suurust tõendava raviarve esitamist.

4.1.9.

Alusetult väljamakstud kindlustushüvitis tuleb LHV-le viivitamatult tagastada.

Piirangud ja välistused

5.1.

Kindlustusjuhtum on kindlustatud isiku esmane haigestumine kriitilisse haigusesse. Kindlustusjuhtum ei ole surm kriitilise haiguse tagajärjel kuni 30 päeva jooksul pärast haiguse diagnoosimist.

5.2.

Kriitiliste haiguste kindlustusega ei ole kindlustatud isikud, kellel on kindlustuslepingu sõlmimise ajaks diagnoositud järgmine haigus:

5.2.1.

suhkurtõbi ehk melliitdiabeet;

5.2.2.

AIDS-i või HI-viiruse kandlus;

5.2.3.

kroonilist ägenemist andev vere-, neeru- ja hingamisteede haigus;

5.2.4.

ateroskleroos;

5.2.5.

psühhiaatriline ja krooniline raske närvisüsteemi haigus;

5.2.6.

pärilik haigus juhul, kui see on diagnoositud enne kindlustuslepingu sõlmimist.

Lisaks kehtivad Tervisekindlustuse tingimustes märgitud üldised välistused.

Järelevalve ja kaebuste lahendamine

6.1.

6.2.

Kõik vaidlused lahendatakse poolte kokkuleppel tingimuste ja Eesti Vabariigi õigusaktide alusel.

6.3.

6.4.

Kui kokkulepet ei saavutata, on pooltel õigus pöörduda Harju Maakohtusse.

Lisa 2.4 Tervisekindlustuse tingimuste lisa 2: õnnetusjuhtumi kindlustuse tingimused

Õnnetusjuhtumi kindlustuse tingimustes on kirjeldatud õnnetusjuhtumi kindlustuse kindlustuskaitse ja kahju hüvitamise põhimõtted.Kindlustuslepingu osad on kindlustuspoliis (edaspidi poliis), tervisekindlustuse tingimused ja nende tingimuste lisa 2 („Õnnetusjuhtumi kindlustuse tingimused“). Kindlustusandja on AS LHV Kindlustus (edaspidi LHV). Kindlustusvõtja on poliisile märgitud ettevõte (edaspidi kindlustusvõtja). Kindlustatud isik on kindlustuslepingus nimeliselt määratud isik.

Sisukord

Mõisted

Üldine

Kindlustuskaitse kehtivus

Kindlustusjuhtum, käitumine kindlustusjuhtumi korral ja kindlustushüvitise väljamaksmine

Piirangud ja välistused

Püsiva puude raskusastmete kirjeldus

Järelevalve ja kaebuste lahendamine

Mõisted

Kindlustusperiood on poliisile märgitud ajavahemik, mille jooksul kehtib kindlustuskaitse. Kindlustusperiood on üks aasta juhul, kui poliisile ei ole märgitud teisiti.

Õnnetusjuhtum on välismõjust tingitud ootamatu kehavigastus, mille tagajärjel tekkinud vigastuse tõttu tekib kindlustatud isikul ühe aasta jooksul püsiv puue.

Üldine

1.1.

Kindlustuskaitse kehtivus

2.1.

Kindlustuskaitse lõpeb:

kindlustushüvitise väljamaksmisel;
kindlustuslepingu lõppemisel;
lepingu üles ütlemisel.

Kindlustusjuhtum, käitumine kindlustusjuhtumi korral ja kindlustushüvitise väljamaksmine

3.1.

3.2.

Kindlustusjuhtumiks loetakse ka kindlustatud isiku tahtest sõltumatu mürgistus, mille on põhjustanud näiteks kemikaal, gaas, aur või mürgine taim.

3.3.

Püsiva puude olemasolu ja suuruse määramise aluseks on kindlustatud isiku terviseseisund ajal, mil õnnetusjuhtumist on möödunud üks aasta.

3.4.

Kindlustusjuhtum ei ole surm õnnetusjuhtumi tagajärjel ega püsiva puude teke hiljem kui ühe aasta jooksul.

3.5.

Kindlustusjuhtumi korral maksab LHV kindlustatud isikule ühekordse maksena välja kindlustushüvitise, mille suurus arvutatakse protsendina poliisile märgitud kindlustussummast.

3.6.

Kindlustushüvitise määrab LHV õnnetusjuhtumist tingitud püsiva puude alusel.

3.7.

3.8.

3.9.

Kindlustushüvitise taotlemiseks esitab kindlustatud isik järgmised dokumendid:

kahjuteade;
väljavõte tema haigusloost, mis sisaldab ka lõplikku diagnoosi (eriarstilt);
dokument, mis kinnitab tema püsiva puude olemasolu.

3.10.

3.11.

LHV teeb kahju hüvitamise otsuse 30 päeva jooksul pärast kõigi dokumentide ja andmete saamist. Kindlustushüvitise väljamaksed teeb LHV 3 tööpäeva jooksul peale hüvitamise otsuse tegemist.

3.12.

3.13.

Alusetult väljamakstud kindlustushüvitis tuleb LHV-le viivitamatult tagastada.

Piirangud ja välistused

4.1.

4.1.1.

Võistlussport ja kutseline sporditegevus

Võistlusspordiks ei loeta rahvajookse ja teisi samaväärseid massispordiüritusi.

4.1.2.

Suure riskiga tegevus:

lumelauasõit, mäesuusatamine ja slaalom väljaspool talispordikeskuse tähistatud radasid;
kiirlaskumine ja lumelauasõit, mis hõlmab helikopterist väljumist;
sukeldumine üksinda ja öösel, vrakis ja veealuses koopas;
paadisõit kosest alla ja üksinda paadisõit kõrvalises piirkonnas;
veemotosport (jetiga sõitmine ja mistahes vahendi vedamine) ning kärestikusõit;
mägimatkamine rohkem kui 4500 meetri kõrgusel, kaljuronimine väljaspool varustatud radasid;
sukeldumine rohkem kui 40 m sügavusele;
üksinda matkamine kõrvalises piirkonnas;
jalgrattaga downhill-sõit, jalgrattatrikid, sõitmine BMX-trikirattaga, rulatrikid ja freeride;
langevarju- ja benji-hüpped;
sportkelgutamine, suusahüpped ja sööstlaskumine;
võitluskunst ja enesekaitsega seotud alad, sealhulgas karate, judo, poks, kikkpoks, Tai poks ja maadlus;
auto- ja motospordialad, ATV-ga ja mootorrattaga sõitmine väljaspool teeliiklust ning osalemine mootorsõidukite treeningul, katsetusel, rallil, kardisõidul, mootorsaanisõidul ja mootorrattaspordis.

4.1.3.

Riskiohtlikud ametid:

elukutseline kaskadöör;
kaevandustööline ja puurtornil töötaja;
tuuker;
laeva- või lennukimeeskonna liige;
politseinik, turvatöötaja, päästetöötaja ja demineerija;
kaitseväeteenistuse tegevteenistuja ja piirivalveteenistuja;
sõjalisest tegevusest, õppusest ja harjutusest osavõtja ning sõjalisel missioonil osaleja, sealhulgas vaatleja või muu töö tegija;
mistahes töö, ameti või tegevuse esindaja, kui kindlustatud isik selle täitmisel kannab või kasutab relva või käitleb lõhkeaineid.

4.1.4.

Muu:

puugi või putuka (näiteks mesilane, herilane) piste ja hammustus;
raseduse katkemine ja sünnitus ning sellest tekkinud tüsistused;
kui õnnetusjuhtumi põhjustas või sellele aitas kaasa meditsiiniline protseduur, näiteks kaitsesüstid ja operatsioonid. Välistus ei kehti juhul, kui meditsiiniline protseduur on tingitud õnnetusjuhtumi kindlustuse tingimuste alusel kirjeldatud õnnetusjuhtumist.

Lisaks kehtivad Tervisekindlustuse tingimustes märgitud üldised välistused.

Püsiva puude raskusastmete kirjeldus

Protsent kindlustuslepingus märgitud kindlustussummast

Närvisüsteem

Monoparees (ülemine, alumine)	30%
Hemi- ja/või paraparees	40%
Tetraparees, koordinatsioonivõime kaotus, dementsus	70%
Monopleegia	60%
Hemi-, para- või tetrapleegia, dekortikatsiooni sündroom	100%
Vaagnaelundite funktsiooni häired	70%
Kodar-, küünar- või keskmiknärvi läbilõige käsivarre ja/või randmeliigese kõrgusel; sääre- või pindluunärvi läbilõige sääre ja/või hüppeliigese kõrgusel	10%
Kahe või enama närvi läbilõige käsivarre ja/või randmeliigese kõrgusel; sääre- või pindluunärvi läbilõige sääre ja/või hüppeliigese kõrgusel	20%
Ühe närvi läbilõige õlavarre või reie kõrgusel	25%
Kahe või enama närvi läbilõige õlavarre või reie kõrgusel	50%

Nägemisorganid*

Ühe silma akommodatsiooni halvatus	15%
Hemianopsia, silmalihaste vigastusest tekkinud traumaatiline kõõrdsilmsus, ptoos, diploopia, vaatevälja kontsentriline ahenemine	15%
Ühe silma pulseeriv eksoftalm	20%
Ühe silma nägemisvõime täielik kaotus	50%
Ainsa silma nägemisvõime täielik kaotus	100%

Kuulmisorganid*

Kõrvalesta puudumine pooles ulatuses või kõrvalesta väliskuju muutus trauma tagajärjel vähemalt poole võrra	10%
Kõrvalesta puudumine täies ulatuses	20%
Kuulmisteravuse vähenemine (kuulmislävi üle 70 db)	10%
Ühe kõrva kurtus	25%
Mõlema kõrva kurtus	50%

Hingamisorganid

Kopsusagara või osaline kopsu eemaldamine	20%
Ühe kopsu eemaldamine	35%
Kõri ja hingetoru vigastused trahheostoomia kanüüli pideva vajadusega	20%

Seedetrakt

Keele amputatsioon distaalses kolmandikus (distaalne 1/3)	15%
Keele amputatsioon keskmises kolmandikus (distaalne 2/3)	30%
Keele amputatsioon täies ulatuses	60%
Söögitoru ahenemine (läbitav vedelale toidule)	40%
Söögitoru läbimatus (gastrostoom)	60%
Söögitoru kolostoomia	75%
Maksa osaline eemaldamine (resektsioon)	15%
Põrna eemaldamine	10%
Mao eemaldamine	60%

Eritus- ja suguorganid

Ühe neeru eemaldamine	10%
Ainukese neeru eemaldamine	40%
Kusepõie mahu vähenemine	10%
Toksiline glomerulonefriit, kuseteede ahenemine	25%
Traumaatiline toksikoos, cruch-sündroom, krooniline neerupuudulikkus	30%
Kuseteede läbimatus, kuse-suguelundite uurised	40%
Emaka eemaldamine kuni 50 a isikul (kaasa arvatud)	50%
Emaka eemaldamine alates 51 a isikust	10%
Suguti ja mõlema munandi eemaldamine	50%
Mõlema munasarja, munajuha eemaldamine	30%
Mõlema munandi, osa suguti eemaldamine	30%

Lülisammas

Kaelalülide täielik liikumatus murru tagajärjel

25%

Õlaliiges

Õlaliigese anküloos	25%
Õlavarreluu murru järgne ebaliiges	30%
Õlavarre amputatsioon	75%
Ainsa ülajäseme amputatsioon	100%

Küünarliiges

Küünarliigese anküloos	20%
Küünarvarre amputatsioon	65%
Ainsa jäseme küünarvarre amputatsioon	100%
Randmeliigese anküloos	20%
Kõigi sõrmede või labakäe amputatsioon	55%
Ainsa labakäe amputatsioon	100%

Sõrmed

Pöidla anküloos	10%
Sõrme anküloos	5%
Pöidla amputatsioon	20%
Nimetissõrme amputatsioon	15%
III, IV, V sõrme amputatsioon	5%
Kämblaluu amputatsioon	5%

Vaagen ja puus

Hemipelvektoomia	75%
Puusaliigese anküloos	30%

Reis

Reieluumurru järgne ebaliiges	25%
Reie amputatsioon	65%
Reie amputatsioon ainsa jäseme korral	100%

Põlv

Põlveliigese anküloos	15%
Sääre amputatsioon	50%
Sääre amputatsioon ainsa jäseme korral	100%

Hüppeliiges

Hüppeliigese anükloos	20%
Amputatsioon hüppeliigesest	40%

Pöid

Pöia anküloos	10%
Pöia amputatsioon	20%

Varbad

Suurvarba amputatsioon	10%
II, III, IV, V varba amputatsioon	5%

*Vigastuse suurus määratakse kolm kuud pärast kindlustusjuhtumit järelkontrollis täidetud arstitõendi alusel.

Järelevalve ja kaebuste lahendamine

6.1.

6.2.

Kõik vaidlused lahendatakse poolte kokkuleppel tingimuste ja Eesti Vabariigi õigusaktide alusel.

6.3.

6.4.

Kui kokkulepet ei saavutata, on pooltel õigus pöörduda Harju Maakohtusse.

Confido Terviselahenduse üldtingimused (kehtivad 01.10.2022 - 07.12.2022 väljastatud poliisidele)

Käesolev dokument (edaspidi tingimused) sätestab Confido Terviselahenduse raames AS LHV Kindlustus (edaspidi: kindlustusandja) poolt pakutavad ravikindlustuse põhimõtted ja tingimused. Kui Tingimusi lugedes jääb midagi arusaamatuks, siis palun võtke ühendust Tervisekindlustusagent OÜ-ga (edaspidi: kindlustusagent, kindlustus@confido.ee; +372 602 6795) või Kindlustusandjaga (kindlustus@lhv.ee; +372 699 9111).

Sisukord

Mõisted

Kindlustusjuhtum ja kindlustuskaitsed

Välistused

Kindlustusagendi vabanemine täitmiskohustusest

Ravikindlustuse leping ning selle sõlmimine, muutmine ja lõpetamine

Kindlustusmaksed ja nende tasumata jätmise tagajärjed

Kindlustussumma, limiidid ja omavastutus

Poolte õigused ja kohustused

Kindlustushüvitise maksmine ja tagasinõudmine

Isikuandmete töötlemine

Muud tingimused

Mõisted

Confido Terviselahendus – Kindlustusandja poolt väljatöötatud kahjukindlustuse kindlustusteenus (ravikindlustus), mille raames AS Arstikeskus Confido (registrikood 12381384, aadress Harju maakond, Tallinn, Kesklinna linnaosa, Veerenni tn 51, 10138, edaspidi Confido) pakub ise või pakub koostööpartnerite kaudu kokkuleppe alusel Kindlustusvõtjatega nende Töötajatele (ja kui asjakohane, siis Töötajate Lähedastele) Terviseteenuseid Kindlustusandja poolt kantava ravikindlustusriski raames. Käesolevat ravikindlustust pakutakse ainult Kindlustusvõtjatele, kes on liitunud Confido Terviselahenduse teenusega.

Kindlustusandja – AS LHV Kindlustus (registrikood 14973611, aadress Tartu maantee 2, 10145 Tallinn)

Kindlustusagent – Tervisekindlustusagent OÜ (registrikood 16572262, Veerenni tn 51 Tallinn Harjumaa 10138) .

Kindlustuskaart – Kindlustusandja poolt Kindlustatud isikule väljastatud individuaalne kindlustuskaardi number, mis kinnitab Kindlustatud isiku suhtes Kindlustuskaitse kehtivust. Kindlustuskaardi numbrit ei tohi kellelegi jagada. Kindlustusandjal, Kindlustusagendil ning Teenuse osutajal on õigus Kindlustuskaart sulgeda, kui tuvastatakse, et Kindlustuskaardi numbrit kasutab õigustamatu isik.

Kindlustatud ese – Ravikindlustuse esemeks on Kindlustatud isikute tervis ning selle hoidmiseks vajalike Terviseteenuste osutamisega seotud kulude kandmise risk (s.t kindlustusrisk).

Kindlustuskaitse – Riskid, mille vastu Kindlustatud isik on kindlustatud. Kindlustuskaitse määratakse vastavalt Terviseteenustele, mis on Kindlustuslepinguga kaetud.

Kindlustusleping – Kindlustusandja ja Kindlustusvõtja vahel sõlmitav ravikindlustuse kindlustusleping, kus ravikindlustuskaitse antakse vastavalt kahjukindlustuse põhimõtetele. Kindlustusleping koosneb Kindlustusavaldusest, Tingimustest, Kindlustusprogrammist, Kindlustuspoliisist, Teabelehest ning muudest Kindlustusvõtja ja Kindlustusandja vahel sõlmitud dokumentidest. Kindlustusleping võimaldab Kindlustusvõtjal liita Kindlustuslepinguga Töötajaid (ning, kui asjakohane, ka Lähedasi kui Kindlustatud isikuid), millisel juhul tekib Töötajatel ja Lähendastel õigus Kindlustusandja poolsele ravikindlustushüvitisele olukorras, kus Töötajal või Lähedasel tekib ravi vajadus.

Kindlustusmakse – Kindlustuslepingus kokkulepitud ja Kindlustusvõtja (või, kui asjakohane, Töötaja või Lähedase) poolt makstav tasu Kindlustuskaitse eest.

Kindlustuspoliis – Dokument, mis kinnitab Kindlustuslepingu sõlmimist ja kehtivust ning mis edastatakse Kindlustusvõtjale pärast Kindlustuslepingu sõlmimist või muutmist või Kindlustusperioodi pikendamist.

Kindlustusprogramm – Kindlustuslepingu lahutamatuks osaks olevad kindlustuse tingimused (Kindlustuskaitse, Kindlustusmakse, Kindlustussumma, Limiit jne), mis kohalduvad konkreetse Kindlustatud isiku või kõigi Kindlustatud isikute suhtes.

Kindlustusperiood – Kindlustuslepingus märgitud ajaperiood, mille jooksul on Kindlustuslepingus sätestatud Kindlustuskaitse jõus ja mille alusel arvutatakse Kindlustusmakseid. Kui Kindlustatud isik liidetakse Kindlustuslepingusse Kindlustusperioodi kestel, siis kehtib tema suhtes Kindlustuskaitse alates liitmisest kuni Kindlustusperioodi lõpuni, v.a juhul, kui Kindlustatud isik eemaldatakse Kindlustusvõtja poolt varem.

Kindlustussumma – Maksimaalne Kindlustusandja poolt valitud Kindlustusprogrammi raames (nii tervikuna kui ka eraldi hõlmatud Terviseteenuste lõikes) Kindlustatud isikule hüvitamisele kuuluv summa ühe Kindlustusperioodi jooksul.

Kindlustusavaldus – Kindlustusvõtja poolt Kindlustusandjale või Kindlustusagendile esitatav sooviavaldus sõlmida Kindlustusleping. Kindlustusavaldus sisaldab nimekirja Töötajatest ja, kui asjakohane, Lähedastest koos vajalike isikuandmetega vastavalt Kindlustusagendi vormile, kes soovivad liituda Kindlustuslepinguga kui Kindlustatud isikud ning iga Töötaja/Lähedase osas Kindlustusprogrammi valikuga. Kindlustatud isikute lisamisel Kindlustuslepingu kehtivuse ajal esitab Kindlustusvõtja Kindlustusagendile täiendava Kindlustusavalduse.

Kindlustatud isik – Töötaja või tema Lähedane, kes on Kindlustatud isikuna Kindlustuslepingus nimeliselt ära toodud. Kindlustuslepingu alusel kindlustatakse Kindlustatud isikuga kui kolmanda isikuga seotud ravikindlustusriski. Kui isik on Kindlustatud isikute nimekirjast Kindlustusvõtja poolt eemaldatud, siis eeldatakse, et isik ei ole enam Kindlustatud isik.

Kindlustusvõtja – Juriidiline isik, kes soovib võimaldada oma Töötajatele ja, kui asjakohane, nende Lähedastele Ravikindlustust ning kes võtab endale kindlustusmaksete tasumise kohustuse (v.a. kui Kindlustusmakse tasub Kindlustatud isik ise).

Kontaktisik – Kindlustuslepingu poolte poolt määratud isikud Kindlustuslepinguga seotud teadete vastuvõtmiseks ja jooksvate küsimuste lahendamiseks.

Limiit – Kindlustuslepingust tulenevad protsendid, mille ulatuses maksab Kindlustusandja Kindlustatud isiku poolt saadud teenuse eest või tasuliste teenuste arv, mis ei ületa Kindlustuslepingus märgitud Kindlustussummasid.

Lähedane – Töötaja pereliige, kelleks loetakse abikaasa või elukaaslane, vanemad ning lapsed, kes on Kindlustatud isikud Kindlustuslepingu alusel. Lähedaste kohta kohaldatakse Töötaja kohta Tingimustes sätestatut, kui kontekstist ei tulene teisiti.

Teabeleht – Komisjoni rakendusmäärusega (EL) nr 2017/1469 sätestatud kindlustustoote teabedokumendi standardvorm.

Teenuse osutaja – Terviseteenuse osutajad. Teenuse osutajateks on Confido ja tema koostööpartnerid.

Tervishoiuteenus – Tervishoiutöötaja/-asutuse tegevus haiguse, vigastuse või mürgistuse ennetamiseks, diagnoosimiseks ja ravimiseks. Tervishoiuteenuse eesmärk on leevendada inimese vaevusi, hoida ära tema terviseseisundi halvenemine või haiguse ägenemine ning taastada tervis. Tervishoiuteenus võib olla kas ambulatoorne või statsionaarne.

Ravikindlustus – Kindlustusandja poolt käesolevates Tingimustes sätestatud ulatuses pakutav ravikindlustusteenus (VÕS § 554 ja KindlTS § 12 lg 1 p 2 tähenduses), mille raames kindlustab Kindlustusandja Kindlustatud isikule Terviseteenuste osutamise ja sellega kaasnevate kulude kandmise vajadusest tulenevat kindlustusriski.

Töötaja – Kindlustusvõtja kasuks kehtiva ja jõus oleva töö-, juhatuse liikme või muu teenistussuhte lepingu alusel tööd tegev isik.

Volitatud isik – Kindlustusagendi ja Kindlustusvõtja poolt määratud isikud, keda pooled on määranud andmevahetuseks seoses Kindlustuslepingu sõlmimisega ja täitmisega, sh krüpteeritud andmete edastamiseks.

Kindlustusjuhtum ja kindlustuskaitsed

2.1.

Kindlustusjuhtumiks loetakse kindlustuspoliisil valitud Kindlustuskaitse sündmuse saabumine. Kindlustusjuhtumi saabumisel makstakse kindlustushüvitis välja (üheaegselt peavad olema täidetud kõik järgnevad tingimused), hüvitades Kindlustatud isiku kulud Terviseteenusele:

2.1.1.

mis on seotud Kindlustatud isiku tervisega;

2.1.2.

Kindlustuslepingus sätestatud Kindlustuskaitsete kohaselt ja piires;

2.1.3.

Kindlustussumma ja Limiidi ulatuses;

2.1.4.

mis on osutatud Kindlustusperioodi jooksul v.a. ooteaeg;

2.1.5.

mis on osutatud Eesti territooriumil tegutsevate Teenuse osutajate poolt

2.1.6.

mis on saadud meditsiiniasutuste registris registreeritud raviasutustes ja meditsiinitöötajate registris registreeritud isikute juures, spordirajatistes, optikaseadmete ostmise punktis või apteegis;

2.1.7.

läbi viidud meditsiinitehnoloogia abil, mis on registreeritud Eesti Vabariigi riiklikustervishoiuteenuste osutamiseks kasutatava tehnoloogia andmebaasis, samuti optika või ravimite omandamine;

2.1.8.

mis ei ole Tingimuste kohaselt välistatud ega mis ei kuulu hüvitamisele.

2.2.

Kindlustusandja maksab Kindlustushüvitist:

2.2.1.

Kindlustatud isikule, kui Terviseteenuste kulusid kandis Kindlustatud isik ise; või

2.2.2.

Teenuse osutajale, kes on Terviseteenust Kindlustatud isikule osutanud või kandnud nimetatud teenusega seotud kulud. Sellisel juhul kaotab Kindlustatud isik õiguse nõuda Kindlustushüvitist endale.

NB! Kindlustuslepinguga hõlmatud Kindlustuskaitsed on määratud Kindlustusvõtja poolt kõigi või iga Kindlustatud isiku osas eraldi valitud Kindlustusprogrammidega.

2.3.

Ambulatoorse ravi kindlustuskaitse

2.3.1.

Ambulatoorne ravi – mittestatsionaarne Tervishoiuteenus, mille korral Kindlustatud isiku visiit tervishoiuasutusse on piiratud mõne tunniga ja ei ole vajalik ööpäevaringne viibimine haiglas.

2.3.2.

Kindlustusandja hüvitab Teenuse osutaja, sh perearsti, visiidi- ja konsultatsioonitasu, kui Tervishoiuteenuse osutaja poole pöördumine on tingitud Kindlustusjuhtumist.

2.3.3.

Hüvitamisele kuuluvad arsti suunamiseta järgmised kulud:

Kindlustatud isiku visiiditasu;
kaugkonsultatsioonid;
retseptide pikendamine kaugkonsultatsioonides.

2.3.4.

Hüvitamisele kuuluvad ainult arsti suunamisega kulud järgmistele protseduuridele:

analüüsid;
uuringud;
raviprotseduurid;
eriarsti konsultatsioonid.

2.3.5.

Arsti saatekiri, digisaatekiri, kanne haigusloos, töötervishoiuarsti otsus vms peab olema väljastatud enne hüvitatava analüüsi, uuringu, raviprotseduuri või eriarsti konsultatsiooni läbiviimist.

2.3.6.

Ambulatoorse ravi kindlustuskaitse alusel ei kuulu hüvitamisele:

stomatoloogiliste teenuste kulu;
sünnitusabi kulu;
Covid testid;
retseptiravimite kulu;
prillide, kontaktläätsede kulu;
ambulatoorse taastusravi kulu;
taastusravi kulu haiglas ööbimise korral;
profülaktiliste uuringute kulu;
rasedusega seotud uuringud;
naistearsti regulaarne visiit;
sünnimärkide uuringud;
koduvisiidid;
töötervisekontroll;
tervisetõendid.

2.4.

Vaimse tervise kindlustuskaitse

2.4.1.

Hüvitamisele kuuluvad arsti suunamiseta järgmised kulud:

psühholoogi teenused;
psühhoterapeudi teenused;
psühhiaatri teenused;
kliinilise psühholoogi teenused;
vaimse tervise õe teenused.

2.5.

Eridiagnostika kindlustuskaitse

2.5.1.

Hüvitamisele kuuluvad ainult arsti suunamisega kulud järgmistele protseduuridele:

digitaalne tomograafia;
magnetresonantsuuring;
anesteesia;
spetsiifilised diagnostilised tehnoloogiad nt. gastroskoopia ja kolonoskoopia;
ultraheli;
röntgen;
kompuutertomograafia;
kolposkoopia.

2.5.2.

Arsti saatekiri, digisaatekiri, kanne haigusloos, töötervishoiuarsti otsus vms peab olema väljastatud enne analüüsi, uuringu, raviprotseduuri või eriarsti konsultatsiooni läbiviimist.

2.6.

Statsionaarse ravi kindlustuskaitse

2.6.1

Statsionaarne ehk haiglaravi – Tervishoiuteenus, mille osutamiseks on vajalik Kindlustatud isiku viibimine haiglas. Statsionaarsete teenuste puhul on Kindlustatud isikul kohustus eelnevalt konsulteerida Kindlustusandjaga.

2.6.2.

Päevaravi – Tervishoiuteenus, mille puhul Kindlustatud isik vajab ravi või uuringute tõttu jälgimist mõne tunni jooksul ravivoodis, kuid lahkub õhtuks/ööks koju.

2.6.3.

Kindlustusandja hüvitab kulud tasulistele teenustele ööpäevases- ja päevastatsionaaris.

2.6.4

Hüvitamisele kuuluvad järgmised kulud:

statsionaaris viibimine;
operatsioonid;
arstide konsultatsioonid;
analüüsid, uuringud, raviprotseduurid;
ravi kõrgendatud teenuse tingimustes kuni 10 päeva, kui raviasutus osutab selliseid teenuseid.

2.6.5.

Hüvitamisele ei kuulu statsionaarse ravi kindlustuskaitse alusel:

stomatoloogiliste teenuste kulu;
sünnitusabi kulu;
sugulase või lähedase inimese viibimine Kindlustatud isiku juures statsionaaris;
preoperatiivse ja operatsioonijärgse hoolduse teenused.

2.7.

Profülaktilise tervisekontrolli kindlustuskaitse

2.7.1.

Profülaktiline ehk ennetav tervisekontroll – profülaktiline terviseuuring on arstlik terviseuuring Kindlustatud isiku enda soovil ja valikul ning mille puhul puudub meditsiiniline näidustus.

2.7.2.

Hüvitamisele kuuluvad ilma meditsiinilise näidustuseta:

tervisekontroll kroonilise või enne Kindlustuslepingu sõlmimist tekkinud haiguse jälgimiseks;
vaktsineerimine;
tervisetõendid;
arsti visiidid seoses retseptravimite pikendamisega;
optometristi konsultatsioonid, sh prilli retsepti väljastamine;
naistearsti regulaarne konsultatsioon;
günekoloogi ja ämmaemanda konsultatsioonid;
prillide ostmine (kui nägemisteravus on muutunud Kindlustusperioodil);
suguhaiguste testid;
sünnimärkide uuringud;
dermtest;
tervisekontrolli paketid (v.a Töötervisehoiukontroll);
androloogi konsultatsioon;
Covid testid.

2.7.3.

Profülaktilise tervisekontrolli kindlustuskaitse alusel ei kuulu hüvitamisele:

toidutalumatuse testid;
stomatoloogia;
geenitestid;
optiliste klaasideta prillid;
kontaktläätsed;
päikeseprillid optiliste klaasidega);
sinise valguse prillid;
ravimite kulu.

2.8.

Stomatoloogia kindlustuskaitse

2.8.1.

Stomatoloogia ehk hambaravi – hambaravi kitsamas mõistes on hambadefektide parandamine erinevate täidismaterjalidega (komposiitmaterjalid, klaasionomeerid, kuld- või portselanpanused).

2.8.2.

Kindlustuslepingu alusel hüvitatakse hambaraviga seotud kulud kindlustuspoliisil sätestatud kindlustussumma ulatuses.

2.8.3.

Kindlustuslepingu alusel ei hüvitata kosmeetilise valgendamise ega kosmeetiliste operatsioonide kulusid.

2.8.4.

Hüvitamisele kuuluvad järgmised hambaraviga seotud teenuste kulud:

konsultatsioon spetsialistiga ja raviskeemi koostamine;
hambaravi;
suuõõne hügieenitoimingud;
ambulatoorsed kirurgilised hambaravi teenused;
lokaalne anesteesia;
proteesimine, implantaatidega seotud kulud.

2.8.5.

Hüvitamisele ei kuulu:

hammaste ja suuõõne kosmeetiliste operatsioonide kulud;
hammaste kosmeetilise valgendamise kulud;
ortodontia kulud;
silantide ja hambakaunistuste paigaldamine.

2.9.

Ambulatoorse taastusravi kindlustuskaitse

2.9.1.

Ambulatoorne taastusravi – ravi liik, mis on suunatud häirunud funktsioonide taastamisele, säilitamisele või puudega kohanemisele. Tegu on töövõimet või toimetulekut taastava raviga. Taastusravi rakendab ravi ja toiminguid, et taastada kompleksselt Kindlustatud isiku häirunud funktsioone meditsiinilisest, kehalisest, psüühilisest ja sotsiaalsest aspektist.

2.9.2.

Hüvitamisele kuuluvad ainult arsti ettekirjutusel määratud järgmised ambulatoorse taastusraviga seotud teenused:

füsioteraapia;
ravimassaaž;
manuaalne teraapia;
kiropraktika;
logopeedi teenus;
magnetravi.

Välistused

NB! Käesolevas punktis nimetatud välistus ei rakendu, kui välistusega kaetud Terviseteenus või välistust tingiv põhjus on kindlustatud Kindlustusvõtja poolt valitud Kindlustusprogrammi raames põhi- ja/või lisa Kindlustuskaitsega vastavalt punktis 2 sätestatule.

3.1.

Kindlustusjuhtumiks ei loeta ja kulusid ei hüvitata järgmiste juhtumite puhul:

3.1.1.

vääramatu jõu tõttu tekkinud juhtumid, st erakordne sündmus, mida Kindlustatud isik ei saanud ette näha ega ära hoida (nt loodusõnnetused, terroriaktid, rahutused, streigid ja muud massilised rahutused, sõda);

3.1.2.

eneseravi tulemusena ilmnenud juhtumid, ravimite või narkootiliste ainete tarvitamine, mille kasutamine ei ole meditsiinilisest seisukohast vajalik ja mida ei ole kõnealusel juhul välja kirjutanud raviarst;

3.1.3.

kui Kindlustatud isik on tekitanud tahtlikult kahju oma tervisele, sealhulgas enesetapukatsega;

3.1.4.

alkoholi, narkootiliste või psühhotroopsete ainete tarbimise tõttu tekkinud juhtumid. Alkoholismi, narkomaania ja toksikomaania ravi ja diagnoosimise kulud, samuti kulud alkoholi, narkootikumide ja toksiliste ainete kindlaksmääramisele organismis;

3.1.5.

Kindlustatud isiku poolt kriminaalkorras karistatavate tegude toimepanemise ajal tekkinud juhtumid;

3.1.6.

Kindlustatud isikul seoses pandeemiaga tekkinud juhtumid. Pandeemiaks loetakse nakkushaiguste levikut ulatuses, mis ületab konkreetse territooriumi jaoks tavapärase haigestumuse või haiguse esinemise ja intensiivse leviku territooriumil, kus seda varem ei ole registreeritud, mis hõlmab suurt geograafilist piirkonda või mandrit, ning millest on teatanud Eesti Vabariigi vastutav institutsioon;

3.1.7.

kosmeetiline hooldus ja ravi, esteetilise kirurgia operatsioonid ja teenused, sealhulgas mittepahaloomuliste nahakasvajate ravi (näiteks sünnimärgid, papilloomid, tüükad, keratoos), plastiline, taastav ja bariaatriline kirurgia, kaalulangusprogrammid, lümfodrenaaž, vaakummassaaž, ravi raadiolainetega teenused, pediküüri teenused;

3.1.8.

nägemise korrigeerimise operatsioonid lasertehnoloogia abil, elundite siirdamise operatsioonid, veenikirurgia, skleroteraapia ja tasulised teenused;

3.1.9.

optiliste toodete ja abivahendite (nt korsetid, fiksaatorid, elastsed sidemed, kips, ravisukad, ortopeedilised sisetallad, hügieenikomplektid) soetamise kulud, kulud asendusmaterjalidele, mida kasutatakse kudede operatsioonides (näiteks implantaadid, proteesid, võrgud);

3.1.10.

viirusliku C-hepatiidi ja kroonilise hepatiidi, samuti Hanseni tõve diagnoosimine, ravi ja geneetilised testid;

3.1.11

sugulisel teel levivate haiguste, sealhulgas ureaplasma, HIV ja AIDS-i, spiroheetide tekitatud ja klamüüdiainfektsiooni diagnoosimine ja ravi;

3.1.12.

seenhaiguste, linnu- ja seagripi viiruse diagnoosimine ja ravi;

3.1.13.

sõidukijuhtide ennetähtaegne tervisekontroll;

3.1.14.

immunoglobuliinravi, intravenoosne laserravi ja elundite laserravi (nt inkontinentsi ravi), autohemoteraapia (nt PRP-süstid), baroteraapia, ortokiinide süstimine,intraokulaarsed süstid;

3.1.15.

narkoloogi, hüpnoloogi, androloogi, geneetiku, trihholoogi, tehnilise ortopeedi ja proteesiarsti, ergoterapeudi, spordiarsti, füsioterapeudi, rehabilitatsiooni spetsialisti või füüsilise ja rehabilitatsioonimeditsiini arsti, manuaalterapeudi, dietoloogi, toitumisspetsialisti, coachi, homöopaadi, hambaarsti, kosmetoloogi ja kosmeetiku teenused;

3.1.16.

alternatiivmeditsiini teenused (nt nõelravi, iridodiagnostika, biomagneetiline resonants, elektropunktuur), täiendava meditsiini teenused, biotagasiside meetodi kasutamine;

3.1.17.

raseduse, loote diagnoosimise, sünnitusega seotud tasulised teenused;

3.1.18.

pereplaneerimine, rasestumisvastaste vahendite määramine, viljatusravi, kunstlik viljastamine, abordid ilma meditsiiniliste näidustusteta;

3.1.19.

kaasasündinud patoloogiate, degeneratiivsete haiguste ja vaimuhaiguste diagnoosimine või ravi;

3.1.20.

üldmassaaž, taimassaaž, aroomimassaaž, nõelravi, eesnäärme või günekoloogiline massaaž, kogu keha diagnostika, polüsomnograafia, unehäirete uurimine ja ravi, ambulatoorse taastusravi teenused päevastatsionaaris või rehabilitatsioonikeskustes, päevastatsionaaris viibimine öösel;

3.1.21.

rahvatervise programmis sisalduvate haiguste ravi tasuliste teenuste ulatuses;

3.1.22.

meditsiiniliste dokumentide koostamine ja meditsiiniliste uuringute, dokumentide ja muude teabeedastuste trükkimine eraldi teenusena, sealhulgas 3-ja 4-mõõtmelised uuringud seoses rasedusega;

3.1.23.

ilma meditsiiniliste näidustusteta ette nähtud meditsiiniteenused, samuti regulaarse tervisekontrolli (check-up jne) teenuste kulud, palliatiivne ravi, sotsiaalhoolekanne;

3.1.24.

haridusinfo istungid, loengud või kursused;

3.1.25.

sugulase või lähedase inimese viibimine Kindlustatud isiku juures statsionaaris;

3.1.26.

preoperatiivse ja operatsioonijärgse hoolduse teenused;

3.1.27.

mugavusteenused nagu koduvisiit ja transport.

Kindlustusagendi vabanemine täitmiskohustusest

4.1.

Kui Kindlustusvõtja või Kindlustatud isik ei täida tahtlikult (sh kuritegelikel eesmärkidel) või raske hooletuse tõttu mistahes kohustust, mis on sätestatud õigusaktides või Kindlustuslepingus, on Kindlustusandjal õigus keelduda kindlustushüvitise väljamaksmisest.

4.2.

Kindlustusandjal on õigus keelduda kindlustushüvitise väljamaksmisest, kui Kindlustusvõtja ja/või Kindlustatud isik ei täida kindlustusandja kirjalikke korraldusi, keeldub koostööst või väldib seda.

4.3.

Kindlustusandjal on õigus keelduda kindlustushüvitise väljamaksmisest, kui Kindlustusvõtja ja/või Kindlustatud isik takistab kindlustusandjal asjaolude väljaselgitamist, ei aita sellele kaasa või esitab eksitavat teavet või dokumente, samuti tegutseb viisil, et saada alusetut või ettenähtust suuremat kindlustushüvitist või selle osa.

4.4.

Kindlustusandja võib hüvitist vähendada, kuid mitte rohkem kui 50% (viiskümmend protsenti), kui Kindlustusvõtja või Kindlustatud isik ei täida hooletuse tõttu õigusaktides või Kindlustuslepingus ette nähtud mistahes tingimust.

Ravikindlustuse leping ning selle sõlmimine, muutmine ja lõpetamine

5.1.

Ravikindlustusega kaetud Kindlustuskaitsed, kohalduvad Kindlustussummad, Limiidid ja Kindlustusmaksed on sätestatud Kindlustusprogrammides, mille vahel on Kindlustusvõtjal võimalik valida, ning käesolevates Tingimustes.

5.2.

Kindlustusvõtja sõlmib Kindlustuslepingu eesmärgiga kindlustada Töötajatega (ja, kui asjakohane, Lähedastega) seotud kindlustusriske, et kaitsta nende tervist ja suurendada Töötajate töövõimet ja produktiivsust (kindlustushuvi).

5.3.

Koostöös Kindlustusagendiga valib Kindlustusvõtja tema Töötajatele (ja, kui asjakohane, Lähedastele) sobivad Kindlustusprogrammid.

5.4.

Töötajate lisamiseks Kindlustatud isikutena Kindlustuslepingusse, esitab Kindlustusvõtja Kindlustusagendile Kindlustusavalduse.

5.5.

Kindlustusvõtja Volitatud isik esitab nimetatud andmed krüpteeritud kujul edastades need Kindlustusagendi Volitatud isikule.

5.6.

Andmeid Kindlustusagendile edastades kinnitab Kindlustusvõtja, et ta on õigustatud Töötajate (ja, kui asjakohane, Lähedaste) andmete edastamiseks Kindlustusagendile ja Kindlustusandjale ning et Töötajad (ja, kui asjakohane, Lähedased) on nõus nende lisamisega Kindlustuslepingusse Kindlustatud isikutena Kindlustuslepingu tingimustel.

5.7.

Kindlustusandjal on õigus keelduda Töötaja (või, kui asjakohane, tema Lähedase) lisamisest Kindlustatud isikuna Kindlustuslepingusse, kui isik on esitanud valeandmeid või varem sooritanud kindlustuspettust või jätnud varem maksmata kindlustusmakseid või muul kaalukal põhjusel mittesobiv olema Kindlustatud isik.

5.8.

Kindlustatud isiku lisamise korral Kindlustuslepingusse, edastab Kindlustusandja Kindlustusagendi kaudu Kindlustusvõtjale Kindlustuskaitset tõendava Kindlustuspoliisi, Kindlustatud isiku Kindlustuskaardi numbri ning muu asjakohase info. Kui asjakohane, edastab Kindlustusagent, kasutades Kindlustatud isiku kontaktandmeid, info Kindlustuskaitse kohta ka Kindlustatud isikule endale. Kindlustusvõtja on kohustatud teavitama Kindlustatud isikut tema suhtes Kindlustuskaitse jõustumisest ning tutvustama talle Kindlustuslepingu tingimusi.

5.9.

Kindlustusvõtja on seotud Kindlustusavaldusega alates selle esitamisest allkirjastatud kujul Kindlustusagendile. Töötajate (ja, kui asjakohane, Lähedaste) suhtes kehtib Kindlustuskaitse alates hetkest, kui nad on Kindlustatud isikutena Kindlustuslepingusse kantud. Pärast seda on võimalik Kindlustatud isikuid Kindlustuslepingust maha arvata ainult Tingimustes sätestatud korras.

5.10.

Kindlustusvõtja on kohustatud pidama Kindlustatud isikute nimekirja ajakohasena ning vajadusel seda koheselt uuendama. Kindlustusvõtja kannab riisikot, kui Kindlustatud isikute nimekiri ei ole aktuaalne või selles esitatud andmed on vigased.

5.11.

Valitud Kindlustusprogramm kohaldub Kindlustatud isikule terve Kindlustusperioodi jooksul. Kindlustusperioodi kestel on Kindlustusvõtjal õigus arvata Kindlustatud isik nimekirjast maha, kui Kindlustusvõtja on lõpetanud töö- või muu teenistussuhte Töötajaga. Kindlustatud isiku Töötaja nimekirjast mahaarvamiseks esitab Kindlustusvõtja vastava Töötaja andmed Kindlustusagendile. Töötaja loetakse nimekirjast maha arvatuks Töötajaga töö- või muu teenistussuhte lõpetamise kuupäevast või Kindlustusvõtja poolt nimetatud muust hilisemast kuupäevast, kuid mitte enne kui 14 (neliteist) päeva pärast seda, kui Kindlustusvõtja teatab Kindlustusagendile Töötaja mahaarvamisest Kindlustatud isikute nimekirjast. Kindlustatud isiku Lähedase maha arvamine Kindlustatud isikute nimekirjast Kindlustusperioodi jooksul on võimalik ainult kokkuleppel Kindlustusandjaga.

5.12.

Kindlustusleping sõlmitakse tähtajatult ja Kindlustusperiood on 1 (üks) aasta.

5.13.

Hiljemalt 30 (kolmkümmend) päeva enne kehtiva Kindlustusperioodi lõppu, esitab Kindlustusvõtja Kindlustusagendile uue Kindlustusavalduse, mille alusel vormistab Kindlustusagent uue Kindlustuspoliisi järgnevaks Kindlustusperioodiks. Kui Kindlustusvõtja uut Kindlustusavaldust ei esita, vormistab Kindlustusagent Kindlustuspoliisi Kindlustusagendile viimaste teadaolevate andmete põhjal ning edastab Kindlustusvõtjale.

5.14.

Kindlustuslepingu tingimusi saab muuta ja/või täiendada (sh lõpetada) vaid Kindlustusandja ja Kindlustusvõtja kirjalikul kokkuleppel, mis vormistatakse Kindlustuslepingu lisana. Sõltumata sellest on Kindlustusandjal õigus ühepoolselt üle vaadata ning muuta Kindlustuslepingu tingimusi järgnevatel juhtudel.

5.14.1.

Kindlustusandja saab ühepoolselt ning ilma etteteatamiseta alati muuta Kindlustuslepingu tingimusi Kindlustusvõtjale/Kindlustatud isikutele soodsamaks, sh vähendada Kindlustusmakseid, suurendada Kindlustuskatteid, suurendada Limiite jne.

5.14.2.

Kindlustusandja saab ühepoolselt jooksval Kindlustusperioodil tõsta Kindlustusmakseid ja/või vähendada Kindlustuskaitsete ulatust, mh vähendada hüvitamisele kuuluvaid Terviseteenuseid, vähendada Kindlustussummasid, vähendada Limiite jne, kui see on tingitud järgmiste asjaolude muutumisest:

Kindlustuslepingus Kindlustusmakse arvutamise alusena nimetatud pooltest sõltumatu asjaolu;
Kindlustatud isikute keskmine eluiga;
Kindlustusandja täitmise kohustuse kasutamise sagedus selle kindlustusmaksemäära järgi Kindlustatud isiku poolt;
ravikindlustusteenuste riikliku hüvitamise ulatus;
Teenuse osutaja tasud Terviseteenuste kasutamise eest;
tervishoiukorraldust muutvad õigusaktid;
Kindlustuskahjud ületavad märkimisväärselt kindlustusmakseid.

5.14.3.

Kindlustusandja saab ühepoolselt muuta Kindlustuslepingu dokumente ulatuses, mida ei käsitleta eelmises punktis eesmärgiga täpsustada Kindlustuslepingu tingimusi.

5.14.4.

Kindlustuslepingu muudatused jõustuvad mitte varem kui 1 (ühe) kuu möödumisel Kindlustusvõtja teavitamisest muudatusest.

5.14.5.

Kindlustusandja või Kindlustusagent teatab Kindlustuslepingu muudatustest Tingimustes sätestatud korras.

5.15.

Kindlustusvõtjal on õigus Kindlustusleping korraliselt üles öelda, teatades sellest Kindlustusandjale või Kindlustusagendile ette vähemalt 3 (kolm) kuud selliselt, et Kindlustusleping lõpeb jooksva aasta lõppedes.

5.16.

Kindlustusandjal on õigus Kindlustusleping korraliselt üles öelda seaduses sätestatud juhtudel.

5.17.

Kindlustusandjal on õigus Kindlustusleping erakorraliselt üles öelda järgmistel põhjustel:

5.17.1.

Kindlustusvõtja on Kindlustuslepingust tuleneva esimese või järgneva rahalise kohustuse tasumisega viivituses üle Tingimustes sätestatud tähtaegade;

5.17.2.

Kindlustusvõtja/Kindlustatud isik rikub oluliselt Kindlustuslepingut ning ei kõrvalda rikkumist täiendavalt antud tähtaja jooksul;

5.17.3.

Kindlustusvõtja suhtes pankroti välja kuulutamisel.

5.18.

Kindlustusandja saab Kindlustuslepingu erakorraliselt üles öelda 1 (ühe) kuu jooksul rikkumisest teadasaamisest.

Kindlustusmaksed ja nende tasumata jätmise tagajärjed

6.1.

Kindlustuskaitse jõustub alates Kindlustatud isiku lisamisest Kindlustuslepingusse Tingimustes sätestatud korras ning Kindlustusmakse või Kindlustusmakse esimese osa tasumise kuupäevast.

6.2.

Kindlustusandja volitab Kindlustusagenti Kindlustusmakseid vastu võtma.

6.3.

Kindlustusmakse tasumise kuupäev on päev, mil vastav rahasumma laekub Kindlustusagendi arvelduskontole.

6.4.

Kindlustusmaksete tasumiseks esitab Kindlustusagent arved. Kui asjakohane, esitab Kindlustusagent e-arved e- arvete operaatori vahendusel.

6.5.

Kui Kindlustusvõtja tasub Kindlustusmakseid Kindlustuspoliisi alusel, mis on välja antud jooksva Kindlustusperioodi jaoks, siis käsitavad pooled seda kui Kindlustusvõtja nõusolekut kindlustuslepinguga. Kui Kindlustuspoliis erineb kindlustuspakkumisest, loetakse Kindlustuspoliisis määratletud andmed ja kokkulepped kehtivateks ja õigeteks.

6.6.

Kindlustusmaksed kuuluvad tasumisele iga Kindlustatud isiku eest vastavalt nimetatud Kindlustatud isiku suhtes valitud Kindlustusprogrammile.

6.7.

Kindlustusmaksed kuuluvad tasumisele aja eest, millal Kindlustatud isik on Kindlustuslepinguga liidetud ning kuni Kindlustusperioodi lõpuni, välja arvatud siis, kui Kindlustuskaitse on lõpetatud enne Kindlustusperioodi lõppu vastavalt Tingimustele. Kindlustusvõtja poolt töö- või muu teenistussuhte lõpetamisel Kindlustatud isikust Töötajaga, lõpeb Kindlustusvõtja Kindlustusmakse tasumise kohustus Töötajaga töö- või muu teenistussuhte lõpetamise kuupäevast, kuid mitte enne kui 14 (neliteist) päeva pärast seda, kui Kindlustusvõtja teatab Kindlustusagendile Töötaja mahaarvamisest Kindlustatud isikute nimekirjast. Kindlustusvõtja ja Töötaja võivad kokku leppida, et lahkunud Töötaja Kindlustuskaitse kehtib Kindlustusperioodi lõpuni (eeldusel, et Kindlustusvõtja on selle eest Kindlustusmakseid tasunud) või et Kindlustusvõtja tasub Töötaja eest järgnevaid Kindlustusmakseid ka peale töösuhte lõppemist. Lahkunud Töötajal on võimalik teavitada Kindlustusandjale soovist jätkata ravikindlustuse teenuse kasutamist 1 (ühe) kuu jooksul alates Töötaja Kindlustatud isikute nimekirjast maha arvamisest. Kindlustusandja hindab sellisel juhul eraldi kas ja mis tingimustel saab Kindlustusandja Töötajale sarnast kindlustuskaitset pakkuda.

6.8.

Kindlustatud isiku eest tasub Kindlustusmakseid Kindlustusvõtja.

6.9.

Kindlustusvõtja tasub Kindlustusmakseid kvartaalsete maksetena vastavalt Kindlustusagendi poolt esitatavatele arvetele.

6.10.

Kui Kindlustusvõtjaga ei ole kokku lepitud teisiti, tasub Lähedase Kindlustuskaitse, samuti Töötaja Kindlustuskaitse eest, mida Kindlustusvõtja ise ei tasu, Kindlustusmakseid Töötaja/Lähedane ise. Selles osas esitab arved Kindlustusagent otse Lähedasele/Töötajale ning tasumisele kuulub Kindlustusmakse korraga kogu Kindlustusperioodi eest. Sellisel juhul loetakse Kindlustusmakse tasutuks võlaõigusseaduse § 455 lõikes 1 sätestatud korras. Enne Lähedase/Töötaja poolt arve tasumist ei kanna Kindlustusandja Lähedast/Töötajat Kindlustatud isikuna Kindlustuslepingusse.

6.11.

Kui Kindlustatud isik liidetakse Kindlustuslepinguga või arvatakse Kindlustuslepingust maha Kindlustusperioodi keskel, arvestatakse Kindlustusmakse proportsionaalselt kvartalite arvuga, millal Kindlustatud isik on Kindlustuslepinguga liidetud. Arveldamine toimub kord 90 päeva jooksul Kindlustatud isikud töötajate arvu põhiselt.

6.12.

Kui kehtiva kindlustuslepingu ajal liitub täiendavalt Kindlustatud isik, arvestatakse tema kindlustuslimiit ja kindlustusmakse järgmise proportsionaalsuse alusel:

1-90 päeva pärast kindlustuslepingu sõlmimist, 100% kindlustusmaksest;
91-180 päeva pärast kindlustuslepingu sõlmimist, 75% kindlustusmaksest;
alates 181 päevast pärast kindlustuslepingu sõlmimist, 50% kindlustusmaksest.

6.13.

Arve maksetähtajaks on arvel näidatud tähtaeg, mis ei ole lühem kui 14 (neliteist) kalendripäeva. Arve tähtaegselt tasumata jätmisel on Kindlustusagendil õigus nõuda arve maksjalt viivist 0,05% (null koma null viis protsenti) tähtaegselt tasumata summalt iga tasumisega viivitatud päeva eest.

6.14.

Kindlustusmaksed ei kuulu vähendamisele nendele kohalduvate ning sellest tulenevalt täiendavalt tasumisele kuuluvate maksude tõttu.

6.15.

Kui Kindlustusvõtja ei ole 14 päeva jooksul pärast Kindlustuslepingu sõlmimist tasunud kindlustusmakset või esimest kindlustusmakset, võib Kindlustusandja kuni makse tasumiseni lepingust taganeda. Eeldatakse, et Kindlustusandja on lepingust taganenud, kui ta ei esita kindlustusmakse sissenõudmiseks hagi kolme kuu jooksul makse sissenõutavaks muutumisest. Kui sissenõutavaks muutunud Kindlustusmakse või esimene Kindlustusmakse ei ole tasutud kindlustusjuhtumi toimumise ajaks, vabaneb Kindlustusandja oma täitmise kohustusest.

6.16.

Kui teist või järgnevat Kindlustusmakse osamakset ei tasuta tähtaegselt, annab Kindlustusandja maksmiseks täiendava tähtaja (mh on volitatud täiendava tähtaja andmiseks Kindlustusagent). Juhul, kui osamakset ei tasuta ka täiendavaks tähtajaks ja Kindlustusjuhtum toimub pärast täiendavat osamakse tasumise tähtaega, vabaneb Kindlustusandja täitmise kohustusest. Samuti on Kindlustusandjal sellisel juhul õigus Kindlustusleping üles öelda.

Kindlustussumma, limiidid ja omavastutus

7.1.

Kindlustussumma on maksimaalne summa, mille ulatuses Kindlustusandja hüvitab kahju.

7.2.

Kindlustuslepingus on igale Kindlustusprogrammile ja Kindlustuskaitsele märgitud kindlustussumma iga Kindlustatud isiku kohta ja see on Kindlustusjuhtumi korral maksimaalne Kindlustusandja poolt väljamakstav summa.

7.3.

Kui sama Kindlustusperioodi jooksul toimub mitu Kindlustusjuhtumit, hüvitatakse kulud kuni Kindlustusprogrammis/Kindlustuskaitse kohta märgitud Kindlustussummani.

7.4.

Omavastutus on Kindlustuslepingus määratud kahju osa, mis jääb Kindlustatud isiku enda kanda. Omavastutus on osa kahjust, mis ületab Kindlustushüvitise Limiiti vastavalt konkreetsele Kindlustusprogrammile. Kindlustushüvitis ei saa kunagi ületada Kindlustussummat.

Poolte õigused ja kohustused

8.1.

Teabe esitamise kohustus

8.1.1.

Kindlustuslepingu sõlmimisel peavad Kindlustusvõtja ja Kindlustatud isik esitama Kindlustusagendile ja Kindlustusandjale kogu nende poolt nõutava teabe, mis on vajalik Kindlustuslepingu sõlmimiseks ja täitmiseks.

8.2.

Kindlustusvõtja õigused ja kohustused

8.2.1.

Kindlustusvõtjal on õigus:

saada Kindlustusagendilt ja Kindlustusandjalt informatsiooni Kindlustuslepingu kohta;
esitada Kindlustusagendile ja Kindlustusandjale pretensioone seoses Kindlustuslepingu täitmisega Tingimustes sätestatud korras.

8.2.2.

Kindlustusvõtja on kohustatud:

teavitama Kindlustatud isikuid Kindlustuslepingu sõlmimisest nende kasuks ning tutvustama neile Kindlustuslepingu, sh Kindlustusprogrammi, tingimusi, samuti selgitama neile Kindlustuslepingust tulenevaid õigusi ja kohustusi;
maksma Kindlustusmakseid Kindlustuslepingus näidatud mahus ja kindlaks määratud tähtajaks;
hoidma andmed Kindlustatud isikute kohta aktuaalsena ning koheselt informeerima Kindlustusagenti andmete muutumisest ja esitama uued andmed;
tagama, et Kindlustatud isikud annavad nõusolekud nõustumise kohta Kindlustatud isikute isikuandmete edastamiseks Kindlustusagendile ja Kindlustusandjale Kindlustuslepingu sõlmimiseks ja täitmiseks ning nende lisamiseks Kindlustatud isikutena Kindlustuslepingusse. Nimetatud nõusolekud peavad olema vähemalt taasesitamist võimaldavas vormis ning kättesaadavad Kindlustusagendile ja Kindlustusandjale nõudmisel.

8.3.

Kindlustatud isiku õigused ja kohustused

8.3.1.

Kindlustatud isikul on õigus:

saada seoses oma Kindlustuslepinguga teavet ja konsultatsioone;
saada Kindlustuslepingus kokkulepitud teenuseid;
saada Kindlustushüvitist Kindlustuslepingus kokkulepitud teenuste eest, mille eest Kindlustatud isik on tasunud oma vahenditest;
saada motiveeritud kirjalik otsus Kindlustushüvitise täielikust või osalisest maksmisest keeldumise kohta.

8.3.2.

Kindlustatud isik on kohustatud:

tasuma Kindlustusmakseid ulatuses, milles vastavalt Tingimustele, need ei kuulu tasumisele Kindlustusvõtja poolt;
hoolitsema oma tervise säilitamise eest ja järgima haiguse korral raviarsti juhiseid ning mitte suurendama Kindlustatud isikuga seotud riskiasjaolusid;
mitte võimaldama kasutada oma Kindlustuskaarti teisel isikul ning Kindlustuskaardi kadumise korral teavitama Kindlustusandjat või Kindlustusagenti viivitamatult;
enne Kindlustuskaitsega hõlmatud teenuse saamist Teenuse osutajalt esitama isikut tõendava dokumendi ja Kindlustuskaardi;
jälgima Kindlustushüvitise ulatust, vajadusel pöördudes muu hulgas teabe saamiseks Kindlustusandja või Kindlustusagendi poole, et mitte ületada Kindlustuslepingus sätestatud Kindlustussummat või Limiiti;
järgima Kindlustuslepingu mistahes muu dokumendiga ette nähtud tingimusi ja kohustusi, näiteks Kindlustusprogrammide tingimusi.

8.4.

Kindlustusagendi õigused ja kohustused:

8.4.1.

Kindlustusagent on kohustatud:

Edastama Kindlustusandjale asjakohase info ja dokumendid Töötajate ja, kui asjakohane, Lähedaste kohta, kes soovivad Kindlustuslepinguga liituda;
Edastama Kindlustusvõtjale asjakohase Kindlustuslepingu info ja dokumendid Kindlustatud isikute kohta;
Edastama Kindlustusvõtjale/Kindlustatud isikule tähtaegselt Koguma Kindlustusvõtjalt vajalikku informatsiooni Kindlustuslepingu asjakohane, Lähedaste liitmiseks Kindlustuslepinguga.
Kindlustusjuhtumi korral läbiviima efektiivse ja kiire kahjukäsitluse.

8.5.

Kindlustusandja õigused ja kohustused

8.5.1.

Kindlustusandja on kohustatud:

Kindlustusjuhtumi korral maksma Kindlustushüvitist Kindlustuslepingu tingimuste kohaselt;
Kindlustatud isik nõudmisel teatama allesjäänud Kindlustussumma või Limiidi;
edastama Kindlustusvõtjale asjakohase Kindlustuslepingu info ja dokumendid Kindlustatud isikute kohta, kui Kindlustusvõtja küsib;
väljastama Kindlustusvõtjale nõudmisel asenduspoliisid, samuti ärakirjad Kindlustusvõtja poolt kirjalikku taasesitamist võimaldavas vormis esitatud tahteavaldustest;
Kindlustusvõtja vastava nõudmise saamisel väljastama Kindlustusvõtjale Kindlustusandja valduses olevaid andmed ja koopiad dokumentidest, mis mõjutavad Kindlustusvõtja Kindlustuslepingust tulenevaid õigusi ja kohustusi, kui selline tegevus ei ole vastuolus õigusaktidest tulenevate imperatiivsete nõuetega;
töötlema Kindlustatud isiku isikuandmeid kooskõlas kohaldatavate õigusaktidega. Samuti on Kindlustusandjal õigus saada teavet Kindlustatud isiku kohta riigiasutustelt või võlgnike registrist, kui Kindlustusandja peab seda vajalikuks.

Kindlustushüvitise maksmine ja tagasinõudmine

9.1.

Kindlustatudisikonkahjukorralkohustatud:pöördumaesimeselvõimaluselarstipoole,täitmaarstiettekirjutusija tegema kõik endast oleneva, et hoida ära kindlustusjuhtumist põhjustatud vigastuste suurenemist ja teatama kindlustusandjale kirjalikult ravi vajadusest, et saada kindlustusandja garantiikiri, kui teenust osutatakse mujal kui Confido Terviselahenduse lepingulise partneri juures.

9.2.

Kindlustatud isik võib kahju korral pöörduda nii Confido Terviselahenduse lepinguliste partnerite poole (partnerite nimekiri on leitav: www.terviselahendus.ee) või endale sobiva tervishoiuasutuse poole ravi saamiseks, täites käesolevates tingimustes sätestatud kohustusi.

9.3.

Kahjuavaldusi saab esitada digitaalselt aadressil www.terviselahendus.ee, ennast autentides, autentimise võimaluse puudumisel saab kahjuavalduse esitada digitaalselt e-postile: kahjud@terviselahendus.ee.

9.4.

Töötervisekontrolli hüvitis tasutakse Kindlustusvõtjale või töötervishoiukontrolli teenust osutanud Teenuse osutajale

9.5.

Kindlustushüvituse saamiseks juhul, kui kindlustatu on arve ise tasunud peab viimane võimalikult kiiresti, kuid mitte hiljem kui 90 (üheksakümne) päeva jooksul teenuse saamisest esitama Kindlustusandjale või Kindlustusagendile järgmised dokumendid:

9.5.1.

avaldus kirjalikku taasesitamist võimaldavas vormis;

9.5.2.

arve originaal või selle kinnitatud koopia, milles on märgitud järgmine teave: teenusepakkuja, teenuse saaja, teenuse nimetus, kogus, hind, osutamise kuupäev;

9.5.3.

muud Kindlustusandja/Kindlustusagendi nõutavad dokumendid Kindlustatud isiku poolt saadud teenuste kohta Kindlustusjuhtumiga seotud asjaolude väljaselgitamiseks või väljamakstava Kindlustushüvitise suuruse kindlaksmääramiseks.

9.6.

Kindlustushüvituse saamiseks juhul kui kindlustatud isik pole Terviseteenuste eest tasunud, esitab Teenuse osutaja Kindlustusandjale andmed ja dokumendid vastavalt Teenuse osutaja ja Kindlustusandja vahel kokkulepitud andmemahule.

9.7.

Asjaomaste pretensioonide kättesaamisel Kindlustusandjalt on Kindlustatud isik kohustatud hiljemalt 10 (kümne) tööpäeva jooksul tagastama Kindlustusandjale rahasummad, mis on makstud Kindlustusandja poolt Kindlustusvõtjale, Teenuse osutajale või otse Kindlustatud isikule Kindlustatud isiku poolt saadud Terviseteenuste eest:

9.7.1.

Kindlustuslepingus ettenähtud Kindlustussumma ületamise korral;

9.7.2.

Kindlustuslepingus ettenähtud Limiidi ületamise korral, sealhulgas tasuliste teenuste arvu ületamisel;

9.7.3

maksete ulatuses, mis ei ole Kindlustuslepingus ette nähtud;

9.7.4.

Kindlustuslepingu või Kindlustuskaardi lõppemise korral mis tahes põhjusel;

9.7.5.

Kindlustatud isiku poolt pettuse toimepanemise või muul õigustamatul põhjusel Kindlustushüvitise saamise korral.

Isikuandmete töötlemine

10.1.

Kindlustusandja töötleb Kindlustusvõtja ja Kindlustatud isikute andmeid, sh eriliigilisi isikuandmeid, kooskõlas asjakohaste õigusaktidega ning Kindlustusandja kliendiandmete töötlemise põhimõtetega, mis on kättesaadavad Kindlustusandja veebilehel www.lhv.ee/et/kliendiandmete-tootlemise-pohimotted

10.2.

Kindlustusandjal on õigus saada teavet Kindlustusvõtja ja Kindlustatud isiku kohta riigiasutustelt või võlgnike registrist, kui Kindlustusandja peab seda vajalikuks.

Muud tingimused

11.1.

Kindlustuslepingu dokumentide prioriteet

11.1.1.

Kui esineb vastuolusid Kindlustuslepingu dokumentide vahel, on pooltele primaarsed Kindlustusprogrammi ning sellega hõlmatud Kindlustuskaitsete tingimused ja eritingimused.

11.2.

Konfidentsiaalsus

11.2.1.

Lepinguosalised kohustuvad mitte avalikustama Kindlustuslepingus osalejate või kolmandate osapoolte kohta Kindlustuslepingu raames saadud konfidentsiaalset teavet, välja arvatud Eesti Vabariigi kehtivates õigusaktides sätestatud juhtudel.

11.2.2.

Kindlustusandjal on õigus esitada Kindlustuslepinguga seotud teave ekspertidele ja edasikindlustajatele.

11.2.3.

Kindlustusandjal ja Kindlustusagendil on õigus salvestada Kindlustuslepinguga seotud teave vastavalt Kindlustusandja ja Kindlustusagendi andmebaasides.

11.2.4.

Kindlustusandjal ja Kindlustusagendil on õigus esitada seoses Kindlustuslepingu sõlmimisega ja täitmisega saadud teavet Kindlustuslepingus osalejate kohta Teenuse osutajatele Terviseteenuste osutamiseks vajalikus ulatuses.

11.3.

Teated

11.3.1.

Pooled edastavad kõik Kindlustuslepinguga seotud teated Volitatud isikute ja Kontaktisikute kaudu.

11.4.

Kaebuste esitamine Kindlustusandja või Kindlustusagendi tegevuse peale

11.4.1.

Kindlustusvõtjal, Kindlustatud isikul ja soodustatud isikutel, kui asjakohane, on õigus esitada Kindlustusandjale kaebuse Kindlustusandja või Kindlustusagendi tegevuse peale seoses Kindlustuslepingust tulenevate kohustuste mittekohase täitmisega.

11.4.2.

Kaebuse esitamisel peab kaebuse esitaja esitama vähemalt järgmise info:

informatsioon kaebuse esitaja kohta:
eraisik—ees ja perekonnanimi, aadress, telefoninumber ja e-postiaadress (juhul, kui olemas);
juriidiline isik — ettevõtte/äriühingu nimi, registrikood, aadress, telefoninumber ja e-posti aadress (juhul, kui olemas on);
kaebuse esitamise kuupäev;
võimalikult selge ja põhjaliku kirjeldusega ülevaade rahulolematuse asjaoludest ja põhjustest ning võimaluse korral lisada kaebuses viidatud asjaolusid tõendavad dokumendid.

11.4.3.

Kaebuse on võimalik esitada:

saates posti teel:
Kindlustusagendi aadressile;
Kindlustusandja aadressile;
saates e-posti teel:
Kindlustusagendi e-postile;
Kindlustusandja e-postile.

11.4.4.

Kaebuse edastamisel Kindlustusagendile, edastab Kindlustusagent selle koheselt, kuid mitte hiljem kui viie (5) tööpäeva jooksul alates Kaebuse saamise päevast Kindlustusandjale ning teavitab sellest kaebuse esitajat.

11.4.5.

Kaebuse saamisel Kindlustusandja registreerib kaebuse ja teavitab kaebuse esitajat kirjalikku taasesitamist võimaldavas vormis kaebuse registreerimise numbrist ja vastamise tähtajast.

11.4.6.

Kindlustusandja esitab kaebuse esitajale põhjendatud kirjaliku vastuse kaebusele 30 (kolmekümne) päeva jooksul alates päevast, mil kaebuse esitaja on kaebuse Kindlustusandjale või Kindlustusagendile esitanud. Juhul, kui kaebust ei ole võimalik selle keerukuse või muudel põhjustel 30 (kolmekümne) päeva jooksul lahendada, teavitab Kindlustusandja kaebuse esitajat kirjalikus vormis menetluse pikendamise põhjustest ning täiendavast vastamise tähtajast. Kindlustusandja võib tähtaega pikendada mitte enam kui 4 (neli) kuud alates kaebuse esitamise päevast.

11.4.7.

Kaebustele, mis puudutavad Kindlustusagendi tegevust, vastab alati Kindlustusandja.

11.4.8.

Kindlustusvõtjal, Kindlustatud isikul ja soodustatud isikutel, kui asjakohane, on õigus küsida (kirjalikult või elektrooniliselt) Kindlustusandjalt täiendavat infot kaebuste menetlemise korra kohta.

11.4.9.

Kaebuste menetlemine on kaebuse esitajale tasuta.

11.5.

Kohalduv õigus

11.5.1.

Kindlustuslepingust tulenevate suhete reguleerimiseks rakendatakse Eesti Vabariigis kehtivaid õigusakte.

11.6.

Vaidluste lahendamine

11.6.1.

Kindlustuslepingutest tulenevaid vaidlusi püütakse lahendada poolte kokkuleppel.

11.6.2.

Kui kokkulepe ei ole võimalik, siis lahendatakse Kindlustuslepingust tulenevad vaidlused kohtus Eesti Vabariigi õigusaktide kohaselt.

11.6.3.

Kindlustuslepingu osapooltel ei ole õigust anda Kindlustuslepingust tulenevaid õigusi edasi kolmandatele isikutele.

11.6.4.

Kindlustuslepingu osapooltel on õigus pöörduda Kindlustusandjaga tekkinud vaidluse lahendamiseks, kui erimeelsusi lahendada ei õnnestu:

Eesti Kindlustusseltside Liidu juures tegutseva lepitusorgani poole (tel. +372 6 67 18 00, lepitus@eksl.ee, Mustamäe tee 46, Tallinn 10621);
tarbijaõiguste rikkumise korral, Tarbijakaitse ja Tehnilise Järelevalve Ameti poole (tel. +372 6 20 17 07, info@ttja.ee, Sõle 23a, 10614 Tallinn);
andmekaitsealaste vaidluste korral, Andmekaitse Inspektsiooni poole (+372 5 62 02 341, info@aki.ee, aadress Tatari 39, 10134 Tallinn).

11.6.5.

Kindlustusvõtjal on õigus esitada kaebus Kindlustusandja või Kindlustusagendi tegevuse kohta Finantsinspektsioonile aadressil Sakala 4, 15030 Tallinn, info@fi.ee.